深圳國衛醫信科技有限公司官網
RCA2根因分析與行動系統
根本原因分析的重要性
近年來由于國家政策支持和醫院評審工作的開展，醫院對不良事件的上報愈加重視，上報案例數量逐年增加，但是不良事件的上報只能說明醫護人員安全意識的提高，并不能代表醫療安全水平的提升，如果不能對上報事件進行有效的分析，找出其根本原因并加以改進，其上報沒有任何意義?！度夅t院等級評審標準及實施細則》中明確要求將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。
自由容器
什么是RCA2？
根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA) 是一種有效的回溯性醫療環節失誤分析工具，經過RCA的分析，可了解造成醫療環節失誤的過程及原因，進而檢討及改善醫療程序以減少失誤的發生率，在醫療質量持續改進中起到了重要作用。隨著 RCA 運用的逐漸普及， 人們發現 RCA 在使用中仍有一些局限，美國國家患者安全基金會（National Patient Safety Foundation，NPSF) 研究發現，運用 RCA 分析后仍不能避免類似事件的發生，一些僥幸事件甚至可能轉變為不良事件發生。因此 NPSF 于 2015 年 6 月首次提出 RCA2根本原因分析及行動（Root Cause Analysis and Actions，RCA2) ，在 RCA 后增加一個行動（Actions) 的步驟，并明確指出其是最重要的一步，結合以往 RCA 分析經驗提出許多改進補充。透過RCA最終成果所產生的可接受、可實際執行的行動計劃，實際進行PDCA持續改進行動，可有效避免未來類似醫療失誤事件的再發生。
自由容器
系統解決的問題
√ 對RCA2的流程及做法不熟悉
√ 對會議時間、調查啟動時間及開展時間把控不足
√ 相關量化指標及活動過程和結果的測量不夠明確
√ 缺乏全院RCA典型案例知識庫參考
√ 缺乏有效的線上分享和協作機制
√ 缺乏全院RCA2信息化系統支撐
|
|