31例門診患者跌倒事件原因分析及防范管理

[摘要]　回顧性分析2013年1月至2017年6月期間我院發生的31例門診患者跌倒事件，發現造成門診患者跌倒的原因包括患者自身因素、環境因素、管理因素等。通過從跌倒風險評估著手，對高風險患者進行有效信息傳遞，同時加強環境管理，鼓勵全員參與跌倒預防，以期有效預防和減少門診患者跌倒不良事件的發生。

[關鍵詞]　門診患者；跌倒；防范管理

跌倒是患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預期事件?。跌倒是院內傷害的主要風險之一，跌倒的發生往往會增加患者住院天數，浪費醫療資源；嚴重時甚至危及患者生命，還可能引起醫療糾紛。跌倒問題已經引起世界衛生組織及眾多國家的高度關注，成為醫院管理領域最重視的問題之一 。近年來，我國對跌倒管理也逐步重視，將住院患者的跌倒風險評估和管理納入到 三級綜合醫院評審實施細則(2011年版) ，有學者 統計2004—2015我國關于住院患者跌倒的文獻有827篇之多。但是關于門診患者跌倒的文章相對較少，尤其是對門診患者跌倒風險的篩查， 僅有個別醫院報道對部分門診患者跌倒風險進行系統評估[4 5]0我院自2013年1月起全面實施門診患者跌倒評估及管理，盡管2017年上半年的門診量比2013年同期增加66．77％，但門診患者跌倒事件由2013年的l1例減少到2017年6月的1例。本文將我院2013年1月至2017年6月期間發生的3l例門診患者跌倒事件進行回顧性研究，通過分析門診患者跌倒的發生原因及特點，完善相應的門診患者跌倒評估與管理，從而有效預防和減少門診患者跌倒不良事件的發生?，F匯報如下。

1 跌倒情況

回顧我院2013年1月至2017年6月期間發生的31例門診患者跌倒事件，患者年齡27～88(62．88±16．11)歲，其他信息見表1。

我院參照JCI數據庫護理敏感指標中跌倒所致傷害的分級進行跌倒后果評估，輕度傷害：導致需包扎、冰敷、清創、抬高患肢、局部用藥等的損傷或擦傷等；中度傷害：導致需縫合、應用皮膠或夾板的損傷、肌肉損傷、關節損傷等；重度傷害：導致需手術、固定、牽引等的骨折或損傷，或需明確有無神經或內部損傷的傷害。31例門診患者跌倒所致傷害程度見表2。

2　原因分析

31例跌倒患者中，12例(38．71％)由患者健康因素導致，包括患者發生眩暈、體能虛弱等；6例(19．35％)由于對醫院環境不熟悉導致在衛生間、扶梯、候診區等區域跌倒；7例(22．58％)由于環境中危險因素導致，如地面濕滑、醫院裝修期間建筑材堆放位置不當等；6例(19．35％)由于其他意外原因導致，包括檢查完畢整理衣物、穿鞋時不慎跌倒、與他人發生碰撞等。

我院門診范圍大、樓層多、患者數量多且分散、流動性強?；颊呤艿讲∏橐蛩亍⑸硇墓δ軤顟B及需要適應陌生環境等因素的共同作用，更易發生跌倒 ，尤其是步態不穩、精神錯亂、失禁、使用鎮靜類藥物以及有跌倒史的患者 。本研究顯示，門診患者跌倒的最主要原因為患者健康因素

(38．71％)及環境因素(41．94％)。此外，無陪護的患者以及在衛生間、開水間或候診區發生跌倒的占比較大。

3 防范管理措施

3．1　跌倒預防措施的制定和實施

由護理部制定患者跌倒風險管理評價標準， 由護士長、科護士長、護理部實施三級監控，定期對安全隱患、患者跌倒風險評估準確率和跌倒高風險患者防范舉措的落實率進行稽查。同時，將降低患者跌倒發生率作為我院十大安全目標之一，每月在醫院行政查房中進行監管。對于已發生的門診患者跌倒不良事件， 由護理部、質量管理辦公室進行監控、定期分析并反饋。門診護士長組織對每一例跌倒事件進行討論和分析。對于跌倒事件分析的重點主要為非患者原因，如環境中危險因素等，需要進行原因分析和改進。

3．2　全面推行門診患者跌倒風險評估

預防跌倒的關鍵是風險識別，和住院患者相比門診患者跌倒的評估較為困難。由于門診患者數量龐大，如何快速、準確地識別門診跌倒高風險患者，是準確評估的關鍵。我院通過多次調研、討論并借鑒國內外醫院經驗，制定門診患者跌倒高風險評估標準，凡發現以下任一情形即確定為跌倒高風險患者：意識障礙、步態不穩、使用助行器(非獨立行走)、雙盲／雙眼包扎、眼科散瞳／低視力、特殊診療后(門診手術、血透、接受中深度鎮靜／麻醉等)、24小時內使用易致跌倒藥物(包括泄劑、利尿劑、脫水劑、降糖藥、降壓藥、阿片類止痛藥、麻醉藥、鎮靜催眠藥等)。在該標準試行過程中充分聽取臨床護士的意見，對于條目的措詞進行不斷修正和解讀，以便門診護士能夠快速準地評估出門診跌倒高風險患者。門診護士是預防患者跌倒的主體，由分診護士在患者就診前根據門診跌倒風險評估標準對患者進行跌倒風險評估，并將評估結果記錄在患者電子病歷信息中。患者就診時或至各檢查科室進行診療時，跌倒評估結果均可在電子病歷系統中顯示，以便信息的有效傳遞，提醒醫護人員患者跌倒風險等級。對于不經過門診護士分診篩查的患者，如已預約檢查的患者、推拿理療等療程性治療的患者， 由接診的醫師或醫技人員直接對患者進行跌倒風險評估并記錄在患者當次就診的電子病歷中。

3．3全員參與患者跌倒管理

門診患者數量龐大，易導致評估流于形式，評估結果欠準確，預防措施落實不足等。一方面，合理調配門診護士人力，對于跌倒高風險患者多的科室合理增加分診護士，以滿足評估、宣教及措施落實的需要。另一方面，在現有條件下，充分利用各類人力資源。我院為三級甲等教學醫院，護士配置相對充足，同時還有實習生、志愿者等其他人力資源，在做好此類人員的培訓后，共同做好跌倒的預防。最后，預防門診患者跌倒還需要醫醫技、保潔、運送等多部門的合作和參與。醫院努力從硬件上進行改進，包括對路面、臺階、光線的調整，在門診大樓多處投放輪椅、平車等輔助工具， 以便有需要的患者及時取用；在管理上加強力度，尤其是對保潔員、運送員進行培訓。這樣層層把關、全院聯動，進一步落實跌倒防范舉措。

3．4 細節改進與完善

對于無家屬陪伴的跌倒高風險患者，門診設置專門區域，即將離分診臺最近的候診區座位設為跌倒高風險患者候診區，安排患者就坐，必要時安排優先診療。由于跌倒風險與患者所處的情境或位置有關，我院在跌倒風險管理制度中特別指出需要重點關注工具或器械的使用，包括：使用平車、輪椅時，移動患者應固定剎車；過斜坡時要保持頭在高處，必要時以約束帶保護；在狹窄的檢查臺上(如放射、超聲等檢查時)，注意預防患者跌倒墜床；診療期問患者在改變姿勢時，或意識障礙、煩躁不安、病情危重等不能配合診療操作時， 需有工作人員／家屬陪伴或有防護舉措，必要時進行身體的保護約束；針灸理療科、神經科等在使用各類康復器械幫助患者功能鍛煉前，嚴格掌握器具使用的適應證，做好器械功能、注意事項的介紹，使用中做好保護性措施以預防患者跌倒發生。

3．5 加強患者及家屬宣教對于跌倒高風險患者，及時給予預防跌倒宣教，在宣傳欄普及預防跌倒相關知識，發放圖文并茂、通俗易懂白 預防跌倒的溫馨提示 宣教資料。對高?；颊呒凹覍龠M行耐心的健康教育，講解跌倒的預防措施，危險因素及后果，就診必須有家屬陪護， 向他們講解和示范如何正確使用輪椅和平車，如果使用不當反而會增加跌倒的發生，使其盡決掌握操作方法及技能。

4 討論

4．1 預防門診患者跌倒需要全員參與及多部門合作

導致門診就診患者發生跌倒的因素很多， 只有客觀分析，全面評估，相關部門通力協作，才能使跌倒安全管理更趨科學化、制度化、規范化、標準化。Staggs等 的研究顯示，跌倒發生率與護理人力資源配置低呈正相關。在門診患者跌倒管理中，最大的困難莫過于人力資源的相對不足。預防跌倒僅依靠門診護士遠遠不夠，應注重多部門合作 。預防應貫穿于患者的整個就診過程，對所有可能涉及的部門相關工作人員都應進行系統培訓，明確分工，各司其職，共同參與，對門診患者的跌倒問題進行綜合管理。評估患者跌倒的風險，及時采取應對措施，可將不安全因素降到最低限度，避免就診期間患者跌倒的發生，保證患者安全。

4．2 適合我國人群特點的門診患者跌倒評估工具有待進一步研發

關于門診患者跌倒風險的評估研究，我國尚處于起步階段，相關報道少見。個別已進行門診患者跌倒風險評估的醫院，使用國外的評估量表(如Morse跌倒評估量表)或自行設計量表。筆者認為此類量表，包括本院使用的評估量表科學性均欠佳。如Morse跌倒評估量表，其中一個條目為“患者有兩個或兩個以上診斷”，對于門診患者，尤其是初診的門診患者，在未經醫生診斷前護士進行跌倒風險評估，極易造成評分不準確，遺漏高風險患者的情況；另一個條目“留有靜脈置管”，更適用于住院患者。也有一項橫斷面研究 表明Morse跌倒評估量表靈敏度不高，僅為31％。再加上患者文化、種族差異和醫療體系差異， 國外的跌倒評估量表并不完全適合國內患者。而自行設計的量表幾乎未提及量表的信度、效度情況。鑒于此，適合我國國情的門診患者跌倒評估工具有待開發。

4. 3 做好門診跌倒高風險患者的標記識別

目前我院將門診患者跌倒風險評估結果記錄在電子病歷中，其他部門和科室實時查看。但此種標記方法不夠直觀，僅在電子病歷中展示，在患者候診、檢查的過程中不易辨認。在患者身體部位明顯處粘貼標記，以便辨認。我院也采用過此種方式，但由于粘貼的標記容易掉落、患者依從性不高等原因而終止。我院還采用過在跌倒高風險患者手背加蓋“小心跌倒”圖章的方式，由于涉及圖章消毒方式、是否會引起交叉感染等問題而取消。國外醫院通常采取對門診患者加戴高危標識腕帶， 由于涉及成本問題， 我院仍在進一步調研中。如何對患者進行易于實施、成本低廉的標記方式有待于進一步討論。

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