根本原因分析 ( RCA) 在護(hù)理不良事件分析中的臨床應(yīng)用研究

根本原因分析 ( RCA) 是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序，最早應(yīng)用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制，并取得一定的效果。在醫(yī)療界的運(yùn)用起步較晚，1997 年美國 JCAHO 在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用。RCA 是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，該方法的分析重點(diǎn)在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非個人執(zhí)行的檢討上，是提升患者安全的重要方法之一，得到國際醫(yī)療界的廣泛認(rèn)同，同時引起國內(nèi)醫(yī)療界的廣泛重視^［1］。在鼓勵無處罰性上報護(hù)理不良事件的同時，怎樣分析這些不良事件，找出事件的根本原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并認(rèn)真執(zhí)行，防止類似事件的發(fā)生，是護(hù)理管理者需要深思和探討的問題。

1資料與方法

1. 1 一般資料 本院于 2009 年 12 月組建安全管理小組，運(yùn)用 RCA 將 2010 年 1 月—2011 年 12 月本院主動上報的 45 例護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，探討根本原因，并與 2008 年 1 月—2009 年 12 月間本院不良事件上報率進(jìn)行對比。

1. 2 方法

1. 2. 1 組建安全管理小組 安全管理小組由護(hù)理部組織成立，本團(tuán)隊有 10 人組成: 護(hù)理部主任 1 名、病區(qū)護(hù)士長 6 名、護(hù)理安全員 3 名，護(hù)理部主任擔(dān)任組長。團(tuán)隊成員分別來自內(nèi)、外、婦、兒、監(jiān)護(hù)室等臨床一線科室，對 《護(hù)理不良事件上報制度》、《護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)》、《根本原因分析法實(shí)施步驟》等相關(guān)資料組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，具備處理不良事件的能力和經(jīng)驗。在討論不良事件時盡量保護(hù)當(dāng)事人，不公開姓名，必要時對內(nèi)公開，對外保密。

1. 2. 2 具體步驟 RCA 共有五個階段，第 1 階段: 不良事件的分級。在面對一件不良事件時，能夠準(zhǔn)確的對其進(jìn)行等級區(qū)分，是應(yīng)用根本原因分析法的基礎(chǔ)^［2］。根據(jù)香港醫(yī)院管理局在《不良事件管理辦法》中提出的不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，具體如下: 0 級: 事件在執(zhí)行前被制止; I 級: 事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害; Ⅱ級: 輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及微處理; Ⅲ級: 中度傷害，部分生命體征發(fā)生改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理; Ⅳ級: 重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理; V 級: 永久性功能喪失; Ⅵ級: 死亡。安全管理小組參考以上針對事件的性質(zhì)進(jìn)行定性分級。

第 2 階段: 對科室上報的不良事件安全小組及時進(jìn)行相關(guān)信息資料收集。收集的內(nèi)容應(yīng)全面、詳細(xì)、具體，包括人員 ( 患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員) 、時間、地點(diǎn)、如何發(fā)生、工作流程、設(shè)備材料、環(huán)境因素、文字記錄等相關(guān)信息;

第 3 階段: 找出近端原因。確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，用時間線或流程圖清晰明了的描述各因素的主次關(guān)系，找出可能造成不良事件的護(hù)理程序，找出近端原因 ( 人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、其他因子等) 。同時評估設(shè)計的操作程序是否有問題，有問題的及時改進(jìn)，無問題的再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因即時進(jìn)行介入措施。

第 4 階段: 確認(rèn)根本原因。根據(jù)以上程序，可以從近端原因中列出與不良事件相關(guān)的組織或系統(tǒng) ( 人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)等) ，從各系統(tǒng)中篩選出根本原因，并確認(rèn)根本原因的關(guān)系。

第 5 階段: 制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃。找到根本原因只是安全護(hù)理管理工作中一個環(huán)節(jié)，安全護(hù)理管理的最終目的是改善不完善的醫(yī)療護(hù)理體系，建立科學(xué)有效的預(yù)防護(hù)理措施，達(dá)到真正意義上的安全護(hù)理。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，2008 年 1 月—2009 年 12 月，本院護(hù)理不良事件上報 31 件，據(jù)調(diào)查實(shí)際發(fā)生是 63 件，上報率只有 49% ; 組建安全管理小組后，2010 年 1 月—2011 年 12 月，本院護(hù)理不良事 件 上 報 45 件，據(jù) 調(diào) 查 實(shí) 際 發(fā) 生 是 56 件，上 報 率 為 80. 4% ; 組建安全管理小組后本院上報率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜0. 01，見表 1) 。

表 1建立安全管理小組前后護(hù)理不良事件分類及上報情況對比

( 例)

Table 1 Comparison of adverse event classification before and after the safety management groups

3 討論

本院自建立了 RCA 小組后，明顯提高了護(hù)理不良事件的上報率，降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高了醫(yī)院安全護(hù)理的質(zhì)量。31 例系統(tǒng)原因的護(hù)理不良事件分析中發(fā)現(xiàn): 13 例培訓(xùn)教育因素，8 例組織管理因素，5 例溝通因素，2 例個人因素， 2 例患者因素，2 例團(tuán)隊因素，有的還存在多個因素。如: 新建科室夜間新入患者，醫(yī)囑口服倍他樂克 1 /4 片/次，2 次/d，值班護(hù)士將用法寫在藥瓶上送到患者床頭，當(dāng)時陪護(hù)人員不在病室，護(hù)士交代患者后放在床頭桌上，后陪護(hù)人員買東西來到后看到藥瓶誤理解為 1 次 4 片給患者服下，結(jié)果造成病情加重，急轉(zhuǎn)急診監(jiān)護(hù)室搶救得以脫險。以往的處理方法認(rèn)為護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未給患者和家屬交代好，應(yīng)是值班護(hù)士的主要責(zé)任; 安全小組運(yùn)用根本原因分析法討論結(jié)果，根本原因為組織管理因素，新建科室未建立口服藥配送流程，如果是在治療室分次擺藥，嚴(yán)格查對后送藥到口，就不會發(fā)生類似事件。因此，“根本原因不存在，不良事件就不會發(fā)生; 根本原因被糾正，不良事件不會因為其他誘發(fā)因素而發(fā)生。” 通過該例事件，護(hù)理部積極做出總結(jié): 新建科室組織管理不到位，缺乏正確的口服藥發(fā)放流程，并及時制訂了改進(jìn)措施: 要求全院各科室必須規(guī)范口服藥發(fā)放流程，配齊各種發(fā)藥用具，嚴(yán)格按時按量送藥并看服到口，杜絕了類似事件的發(fā)生。

臨床上常有不良事件的發(fā)生，而傳統(tǒng)的管理理念，常將護(hù)理不良事件的原因歸咎于護(hù)理人員個人行為錯誤。但絕大多數(shù)事件的發(fā)生，往往不是個人或一個環(huán)節(jié)的護(hù)理缺陷，而是眾多環(huán)節(jié)中某一個或幾個因素發(fā)生改變所致，既包括了個人原因，也存在著系統(tǒng)原因^［3］。如何減少個人原因，消除系統(tǒng)原因是醫(yī)院安全護(hù)理管理工作的重點(diǎn)。“人非圣賢孰能無過”，個人原因?qū)е碌牟涣际录请y以杜絕的，在這個方面護(hù)理管理者能夠做到的就是盡量減少該類事件的發(fā)生，加強(qiáng)對護(hù)理人員職業(yè)道德教育和專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，合理安排值班工作秩序，關(guān)心護(hù)理人員的身心健康等，盡量減少因個人失誤導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。

在醫(yī)院安全護(hù)理管理工作中執(zhí)行 RCA，就是著眼于改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)，而不再是懲罰個人。從而，使管理者的管理理念由 “過錯在個人”轉(zhuǎn)變?yōu)?“過錯在系統(tǒng)”。當(dāng)事件發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不再是追究 “誰”范了這個錯誤，而是弄清什么系統(tǒng)出了什么問題，以及為什么導(dǎo)致了這些問題的存在。這樣就可以改變傳統(tǒng)中只針對單一事件治標(biāo)不治本的管理漏洞，可以協(xié)助我們找出工作流程中及系統(tǒng)設(shè)計上存在的缺點(diǎn)和風(fēng)險，并采取正確的措施加以完善、改正。通過執(zhí)行 RCA，還可以將每一個案例分析后得到的經(jīng)驗和教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，并建立一個相關(guān)的完整數(shù)據(jù)資料庫，作為今后安全護(hù)理工作的指導(dǎo)，同時可以給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防醫(yī)療不良事件的發(fā)生工作起到的參考價值，有利于建立完善的安全護(hù)理體系。

總之，安全護(hù)理管理中，嚴(yán)格的制度是無形的框架，管理方法和技巧是有形的結(jié)構(gòu)，只有將這無型的框架和有形的結(jié)構(gòu)相結(jié)合，才能形成安全護(hù)理最有效的管理體系。

參考文獻(xiàn)

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2 李亞琴，張?zhí)K梅 . 無懲罰原則管理護(hù)理不良事件效果探討 ［J］ . 國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30 ( 8) : 1212 －1214．

3 王青 . 護(hù)理安全管理新進(jìn)展 ［J］ . 當(dāng)代護(hù)士 ( 專科版) ，2010

( 2) : 8 －10．