新常態(tài)下醫(yī)療投訴糾紛成因分析及防范對(duì)策研究

戴娟

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院投訴管理處，江蘇無(wú)錫214062）

［摘要］目的：探討醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生現(xiàn)狀及成因，提出有效措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療及管理質(zhì)量。方法：收集某醫(yī)院2018年上半年醫(yī)療投訴糾紛的數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計(jì)軟件分析醫(yī)療投訴糾紛現(xiàn)狀及原因。結(jié)果：該院醫(yī)療投訴糾紛形勢(shì)依舊嚴(yán)峻；外科的糾紛發(fā)生率最高；排在前3位的醫(yī)療投訴糾紛原因分別為圍手術(shù)期管理不到位、診療行為不規(guī)范、核心制度落實(shí)不到位。結(jié)論：醫(yī)療管理體系仍需不斷完善，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和法律意識(shí)，可有效防范醫(yī)療投訴糾紛及醫(yī)療事故發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)院；醫(yī)療投訴；防范措施；醫(yī)院管理

隨著法治文明的快速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，人們的衛(wèi)生服務(wù)需求和健康期望不斷增加，公民的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也隨之不斷增強(qiáng)。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，近年來(lái)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療投訴糾紛數(shù)量上升幅度較大，醫(yī)患關(guān)系仍然緊張，不但嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)患雙方的合法利益，影響醫(yī)院的正常運(yùn)行管理，而且對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定和諧造成不良影響。本文通過(guò)對(duì)我院2018年上半年的醫(yī)療投訴糾紛數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)我院醫(yī)療投訴糾紛的原因及其特點(diǎn)，更好地防范醫(yī)療投訴糾紛的發(fā)生提供依據(jù)和建議。

1 資料與方法

對(duì)我院2018年上半年投訴處受理的71例醫(yī)療投訴糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel等軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，探討我院醫(yī)療投訴糾紛的現(xiàn)狀及主要原因。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2018年上半年投訴管理處接待新增投訴糾紛共71例，其中投訴52例，糾紛19例，見(jiàn)圖1。

2.1 醫(yī)患投訴糾紛的科室分布

投訴和產(chǎn)生糾紛的科室主要有耳鼻喉科、CT 室、婦科、門診、胸心外科、麻醉科和消化內(nèi)鏡室等。

2.2 醫(yī)療投訴糾紛的原因分析

2.2.1 上半年投訴存在的主要原因。見(jiàn)表1。

違規(guī)的診療行為是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不良后果的直接原因。因管理、服務(wù)、技術(shù)等方面的不到位是醫(yī)院投訴糾紛發(fā)生的重要原因。其中圍手術(shù)期管理不到位（42.9%）、診療行為不規(guī)范（24.5%）、核心制度落實(shí)不到位（22.4%）、醫(yī)患溝通不到位（10.2%）是導(dǎo)致患者發(fā)生不良后果或產(chǎn)生不良影響的主要原因。

2.2.2 上半年糾紛存在的主要原因。見(jiàn)表2。

經(jīng)分析投訴的主要原因是服務(wù)行為不規(guī)范（46.2%），醫(yī)患溝通不到位（44.2%），核心制度落實(shí)不到位（21.2%）。

3 討 論

3.1 醫(yī)療投訴糾紛原因分析

3.1.1 高危科室與高危人群的質(zhì)量管理亟待加強(qiáng)。我院42.9%的醫(yī)療糾紛源于圍手術(shù)期管理不到位，主要原因是：①部分高危科室醫(yī)務(wù)人員未起到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，未采取積極的措施避免和預(yù)防醫(yī)療損害的發(fā)生和擴(kuò)大，責(zé)任心較差。在部分重大糾紛案例中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)并發(fā)證的發(fā)生是合理的，只要盡到告知義務(wù)，可不承擔(dān)任何責(zé)任。②病史采集不仔細(xì)，病情評(píng)估不到位，尤其是對(duì)手術(shù)后耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能的評(píng)估不足。③術(shù)前討論制度流于形式。④手術(shù)科室對(duì)抗生素使用前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)送檢率低，對(duì)抗生素的使用是否合理有效分析不到位，帶有一定的盲目性。⑤職能科室手術(shù)審批把控有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.1.2 醫(yī)生的溝通意識(shí)淡漠。醫(yī)院的溝通制度落實(shí)不到位。部分醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中既不重視與患者的溝通，也不考慮患者是否能夠理解自己的表述，不愿意耐心解答患者的疑慮，從而加深乃至激化了醫(yī)患矛盾。醫(yī)務(wù)人員平時(shí)多專注于臨床，不注重語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力的提升，缺乏溝通方式與技巧的培養(yǎng)，同事之間也存在著一定的溝通障礙，無(wú)法進(jìn)行良好的合作，也不利于對(duì)病情的掌握和及時(shí)治療。如醫(yī)護(hù)記錄不符，致使病例的法律效力降低等［1］。

3.1.3 患方的期望值大大超出醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)提供。疾病千變?nèi)f化，醫(yī)學(xué)還需不斷發(fā)展，一些疾病現(xiàn)在還無(wú)法得到有效的治療，患者并不能深刻地理解這些，反而可能抱怨醫(yī)院和醫(yī)生不盡心。當(dāng)患者因?yàn)楦鞣N原因傷口愈合不良、長(zhǎng)期治療不見(jiàn)效或治療效果不滿意時(shí)，患者及家屬就會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生懷疑和不滿，一旦醫(yī)生確有過(guò)失，患者必然十分憤怒，從而引起糾紛。

3.1.4 病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)。在倡導(dǎo)法制的當(dāng)今社會(huì)，病人的維權(quán)意識(shí)相當(dāng)高，加上媒體對(duì)一些醫(yī)療事故不實(shí)或者夸大的報(bào)道，患者在就醫(yī)時(shí)分外關(guān)注醫(yī)生的處置和療效，過(guò)度維護(hù)自己的權(quán)益。有些患者甚至用手機(jī)進(jìn)行錄音，醫(yī)患之間相互不信任。然而以腫瘤治療為特色的我院每天收治無(wú)數(shù)重癥病人，只要患者在醫(yī)院病死，無(wú)論醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)，不少家屬都會(huì)埋怨、追究醫(yī)院，從而嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院的形象和正常的工作秩序，造成惡劣的影響。

3.2 防范醫(yī)療投訴糾紛的措施與建議

3.2.1 嚴(yán)抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化源頭管理。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力的象征，而精湛的醫(yī)療技術(shù)則是醫(yī)療安全的基石［2］，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平是醫(yī)院實(shí)力的體現(xiàn)，提高醫(yī)院實(shí)力是提升醫(yī)療質(zhì)量和安全的保障。醫(yī)院需要建立醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)格施行考核監(jiān)督管理機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，搞好優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從源頭上解決發(fā)生醫(yī)療投訴糾紛的關(guān)鍵問(wèn)題；同時(shí)通過(guò)開(kāi)設(shè)講座，繼續(xù)教育等方式組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。①?gòu)?qiáng)化科室質(zhì)量控制工作，定期開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)控。落實(shí)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制和三級(jí)醫(yī)師查房制度等十八項(xiàng)核心制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生操作，嚴(yán)守院內(nèi)感染管理制度和規(guī)范［3］；質(zhì)量管理部門針對(duì)質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)，深入臨床一線，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)質(zhì)量控質(zhì)，對(duì)術(shù)后并發(fā)證發(fā)生率較高的問(wèn)題進(jìn)行專題討論，并提出整改措施，對(duì)手術(shù)審批嚴(yán)加把控。② 強(qiáng)化病歷文書書寫管理，通過(guò)運(yùn)行病歷和終末病歷檢查雙道關(guān)卡，提高病歷書寫質(zhì)量；每月對(duì)不合格的病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；③切實(shí)提高危重病人的管理能力，各治療組長(zhǎng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使患者能更好的配合治療，切實(shí)履行告知義務(wù)，防范醫(yī)療安全隱患；④建立和完善醫(yī)院藥品、耗材使用管理，每月開(kāi)展“三合理”審查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)嚴(yán)肅處理。加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員從醫(yī)行為的管理力度，實(shí)施責(zé)任追究制，以良好的職業(yè)道德形象取信于社會(huì)和群眾。⑤加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)管理。規(guī)范護(hù)士長(zhǎng)早晚查房、輸液?jiǎn)魏炞帧⑷朐盒獭㈤L(zhǎng)期醫(yī)囑等，通過(guò)隨訪，患者滿意度大幅提高；針對(duì)年輕護(hù)理人員安全防范意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題，組織全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理不良事件學(xué)習(xí)討論，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)病人的可控力教育；為進(jìn)一步提升服務(wù)水平，真正把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，總結(jié)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 加強(qiáng)高危科室和高危人群管理。①健全各項(xiàng)工作機(jī)制、完善相關(guān)配套措施并加以落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)院先后調(diào)整、完善了包括《醫(yī)療投訴、糾紛制度》、《醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為管理辦法》、《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》等在內(nèi)的多項(xiàng)管理制度。②健全醫(yī)療糾紛調(diào)處體系。今年將原投訴管理部門從二級(jí)科調(diào)整為一級(jí)科（投訴管理處），配備專職人員，明確工作職責(zé)，發(fā)生醫(yī)療糾紛后及時(shí)橫向分析，反饋各相關(guān)職能科室和臨床科室，使問(wèn)題得到更專業(yè)的縱向分析，縱橫結(jié)合，使問(wèn)題更精準(zhǔn)，措施更得當(dāng)，全方位多角度提高綜合管理能力。同時(shí)積極參加全市統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。③充分履行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)，分管院長(zhǎng)牽頭抓總，各職能部門成員、各臨床醫(yī)技科室成員各司其職，突出以保證和提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量為宗旨，以PDCA循環(huán)為質(zhì)量管理手段，對(duì)所有影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制及質(zhì)量信息反饋和處理等。針對(duì)我院醫(yī)療投訴糾紛的主要原因進(jìn)行分析整改，將關(guān)口前移，確保醫(yī)療過(guò)程的安全性，避免因診治不規(guī)范、制度流程不完善而造成醫(yī)療投訴糾紛的發(fā)生。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)與制度建設(shè)。據(jù)調(diào)查分析，90%的醫(yī)療投訴糾紛不是醫(yī)療事故，屬于非過(guò)失性醫(yī)療投訴糾紛；單純因醫(yī)療技術(shù)原因引發(fā)的醫(yī)療投訴糾紛不到20%，而80%的原因則是語(yǔ)言溝通不到位、服務(wù)態(tài)度不滿意等方面的問(wèn)題［2］。我院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，44.2%的醫(yī)療投訴是因?yàn)闇贤ú坏轿唬t(yī)療糾紛中醫(yī)患溝通不到位占10.2%，這充分說(shuō)明醫(yī)患間亟需進(jìn)一步加強(qiáng)溝通，牢固建立良好醫(yī)患關(guān)系的樞紐和橋梁。經(jīng)過(guò)良好的溝通，醫(yī)務(wù)人員也可進(jìn)一步加深對(duì)患者的了解，更加設(shè)身處地地為患者著想。同時(shí)在日常診療實(shí)踐中，臨床醫(yī)生需要在治療前及時(shí)告知家屬治療方案的療效、局限、疾病轉(zhuǎn)歸等，保障患者及其家屬的知情權(quán)與隱私權(quán)，并針對(duì)其文化水平、理解能力選擇適宜的溝通方式和表述語(yǔ)言［2］。

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通意識(shí)和水平，醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家舉辦醫(yī)患溝通系列專題講座。通過(guò)業(yè)內(nèi)專家緊貼工作實(shí)際的講解和分析，有效促進(jìn)了理論與工作實(shí)際的結(jié)合，促進(jìn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)入腦入心、取得實(shí)效。持續(xù)開(kāi)展法律培訓(xùn)，從法律的角度警示醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書書寫在鑒定、訴訟過(guò)程中的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)。

3.2.4 貫徹落實(shí)不良事件上報(bào)制度。醫(yī)療安全不良事件是影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵部分，也是醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生的隱患。只有變不良事件上報(bào)的被動(dòng)為主動(dòng)，變事后處理為事前防范，才能有效減少糾紛的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件及不良事件上報(bào)基本知識(shí)的培訓(xùn)，使其能正確認(rèn)識(shí)不良事件，了解我院不良事件的上報(bào)平臺(tái)，養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)的習(xí)慣［4］；充分利用已有的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，接收方要及時(shí)作出反饋，并征詢各科室的工作意見(jiàn)，不斷對(duì)醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)作出補(bǔ)充與改進(jìn)，使不良事件的上報(bào)更加方便、易操作，從而提高醫(yī)院不良事件管理的效果和質(zhì)量，有利于醫(yī)療投訴糾紛的防控。

3.2.5 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是深化“新醫(yī)改”的客觀要求，改善服務(wù)態(tài)度、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，又是加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要組成部分。不可否認(rèn)，在當(dāng)今社會(huì)，確實(shí)有部分醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值取向發(fā)生了偏離，有悖于醫(yī)生救死扶傷的誓言［5］，我院的部分糾紛也確實(shí)是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的責(zé)任心較差導(dǎo)致。因此，要把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為醫(yī)院全面建設(shè)的重中之重，作為促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理的重要手段，每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)該堅(jiān)持“以人為本、以病人為中心”的工作原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范以及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，同時(shí)要及時(shí)對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不端正的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3.2.6 引入醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是以醫(yī)療損害的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任為目標(biāo)的一種險(xiǎn)種，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)提供者在提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)時(shí)由于疏忽、過(guò)失造成患者人身?yè)p害的賠償責(zé)任［6］。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)解決醫(yī)療投訴糾紛起到很好的緩沖作用，是一種行之有效的庭外調(diào)解方式。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，可以由律師和保險(xiǎn)公司依法全權(quán)處理醫(yī)療糾紛，從而避免醫(yī)院和其醫(yī)務(wù)人員的正常工作受到干擾。通過(guò)建立醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償制度，一旦患者在就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)達(dá)不到預(yù)期、殘疾或死亡，在確認(rèn)醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，患方就不會(huì)糾結(jié)于醫(yī)方是否存在“過(guò)錯(cuò)”，而是關(guān)注于賠償，這樣醫(yī)患雙方就很容易達(dá)成和解。

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