品管圈活動降低ICU患者非計劃性拔管率的效果觀察

盧小芹   姚小燕   方剛妹

摘要目的：探討品管圈活動在降低ICU患者非計劃性拔管率方面的效果。方法：成立品管圈，確定主題，明確存在問題并進行原因分析，針對主要原因制定對策并實施。結果：品管圈活動后，影響非計劃性拔管率的主要因素得到明顯改善，非計劃性拔管率由6.67%下降到1.75%。結論：開展品管圈活動有利于解決現存的問題，有效降低了ICU患者非計劃性拔管率，同時使護理人員的專業能力得到了提高。

關鍵詞：品管圈；非計劃拔管；對策

非計劃性拔管(UEX)是指未經醫護人員同意，患者將插管自行拔出或人為因素（醫護人員操作不當）而導致意外完全(半)脫出或出現并發癥等原因造成的插管未按照計劃留置需提前拔出[1]。如果處理不當或不及時，很可能造成患者嚴重損傷，同時延長住院天數，增加患者費用，甚至危及患者生命。ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，為了有效減低非計劃性拔管的發生率，2014年7月，我院ICU成立QCC小組，開展以“降低非計劃性拔管的發生率”為主題的品管圈活動，取得較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1~12月我院ICU開放床位12張，現有護士31名，均為女性。年齡19~39歲。本科14名，大專8名，中專9名。副主任護師1名，主管護師3名，護師10名，護士16名，助理護士1名。2014年上半年共發生5例患者非計劃性拔管11件。

1.2方法我院ICU于2014年7月14日成立品管圈小組，組員共8名，圈長1名，秘書1名，輔導員1名（由護士長擔任），并確定圈名、圈徽,制定工作職責。圈員們用頭腦風暴法展開討論，確定活動主題、制定活動計劃和實施對策等，整法展開討論，確定活動主題、制定活動計劃和實施對策等，整個活動遵循PDCA原則進行，于2014年12月30日成功結題。

1.3調查分析小組成員針對2014年上半年11起非計劃性拔管的事件進行深人細致的調查，并利用魚骨圖及5W1H等方法進行根本原因分析，確定了近端原因。

2非計劃性拔管原因分析

2.1患者因素

2.1.1意識狀態、年齡ICU非計劃性拔管多見于老齡患者，尤其處于意識模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期時有不同程度的躁動不安者。本組中5例非計劃性拔管（UEX)均為老年患者自行拔管，均發生在意識不清、躁動不安狀態下。老齡患者ICU澹妄的發生率較其他群體高，有文獻報道澹妄患者非計劃拔管發生率為10.30%[2]，因其腎臟及肝臟功能減退致各類鎮靜、鎮痛藥物不能及時清除，而老年患者基礎疾病較多,如高血壓病、糖尿病等，常應用各類降壓、降糖、降脂等藥物,如不能及時清除，藥物之間等相互作用會影響患者定向力及認知能力，且衰老所致神經遞質減退致神經電生理傳遞減慢、老年患者對應激原的適應能力也較其他群體下降，一系列生理和心理因素,常導致ICU澹妄,患者出現幻聽、幻視、煩躁不安等興奮性增高等表現，此時如不及時干預，則可能發生自發性拔管。

2.1.2留置管道數患者病情重，留置管道數目越多，越增加患者的不舒適感，并限制其活動度，使其長時間采取被動體位,當患者在移動或改變體位時，可發生導管折疊、移位甚至脫出。本組中有2例患者在自行更換體位時發生意外脫管。

2.2醫護人員因素

2.2.1護士預見性評估及臨床經驗不足11例UEX中8例發生在低年資護士分管的患者，可見年輕護士臨床經驗不足，發生在低年資護士分管的患者，可見年輕護士臨床經驗不足，缺乏預見性評估及評判性思維。

2.2.2未及時使用鎮靜或鎮靜不足對于躁動不安的患者單純約束，更易導致患者反抗而自行拔管?；颊哂性陝颖憩F與未及時給予鎮靜劑或鎮靜劑劑量不足有關[3]。

2.2.3缺乏有效的固定和約束對于有拔管傾向的患者缺乏有效的約束措施，或者約束工具不恰當也是導致UEX的原因。

2.2.4夜間易發生UEX丁小琴等[4]研究發現患者意外拔管多發生在夜間睡眠狀態，醒后對拔管行為不知。夜間護士專注力下降，且人員分配相對薄弱，極易發生UEX。

3護理對策

3.1準確識別ICU澹妄，及時干預及應對對老年患者，應預見性預防澹妄對發生，清醒患者給予心理疏導，安撫患者的恐懼感。出現澹妄后，立即給予干預，不要試圖否定患者感知的環境和故事情節，在保證安全的情況下，盡可能滿足澹妄狀態下患者的要求；給予適當的約束，避免患者發生墜床、自殘等不良事件；及時應用鎮靜及抗精神藥物，如地西泮、氟哌啶醇等，最大程度消除患者等澹妄狀態。

3.2規范和加強留置管道的固定制定各類管道的固定規范，病根據患者的配合程度、身形特點、病情需要等個性化問題，給予適當延長、加固或二次固定。制定翻身時患者管道固定的規范及流程，規范各類留置管道的宣教內容，對清醒患者要告知其留置管道的重要性及改變體位時應如何保護管道，對于語言表達障礙的患者可以借助寫字板、表達各種感知的圖示板、或通過肢體語言來達到溝通的目的。

3.3加強護士導管相關知識的培訓排班注意新老搭配，保障護理安全:（1)制定培訓計劃。每月集中2次針對護理案例進行分享。并采用床邊實際操作指導的形式進行培訓，確保每位護士掌握。（2)對所制定的導管評估、維護流程、固定方法，每周一召開圈會，由圈長總結上周情況，討論存在的問題，并制定相應的改進措施；每周三由護士長進行專項督查，發現導管問題，及時糾正。（3)關注低年資護士，培訓其導管固定的技巧及注意事項，著重強化關鍵點及薄弱點，低年資護士操作時要有高級責任護士指導。如氣管插管的固定加用3M透明敷料貼固定；中心靜脈置管換藥時要待消毒液干透再蓋敷料貼，并在外周用加強貼固定；每種管道都必須班班交接并標識外露導管的長度。（4)科室引進新型導管使用前，詳細介紹操作流程及使用時的注意事項，要求人人掌握，考核過關。

3.4合理使用鎮靜劑對清醒患者，常規使用疼痛評估單，疼痛評分>2分，即進行鎮痛；對于昏迷患者突發煩躁不安，及早使用鎮靜、鎮痛或肌松劑。鎮靜的程度多以呼之能醒為宜[5]，規范鎮靜效果的評估，鎮靜目標為Raysay鎮靜評分法2~4分為鎮靜滿意[6]，使患者感覺舒適。

3.5有效肢體約束無約束或約束無效可導致非計劃性拔管的發生[7]。護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況，對有拔管傾向的患者給予及早有效地約束，手部可戴手波板；對于躁動不安的患者可穿約束背心來固定軀干。使用約束工具的患者，啟用約束評估單，避免約束損傷。根據患者情況，護士應掌握各類撤機拔管的指征，每天評估，及時撤機拔管，結束約束。

3.6加強夜間監護由于夜班人力資源相對較弱，護士專注力較日間下降，應做好彈性排班，及時合理安排備班及加班人員。由高年資護士擔任夜班組長，保障夜間護理安全。

4結果

對59項質量指標進行監控，2014年1~6月份，全院共發生不良事件165件，其中ICU非計劃性拔管11件，占不良事件的6.67%；2014年7~12月份全院共發生229件不良事件，ICU非計劃性拔管事件4件，占不良事件的1.75%，與2014年上半年未實施QCC活動相比有明顯的下降，差異有統計學意義（P<〇.〇5)，見表1。

5討論

非計劃性拔管是ICU常見不良事件，也是給患者帶來較大傷害的不良事件，如何降低其發生率，是ICU工作的重中之重。而近年來品管圈的興起，為護理質量控制提供了良好的手段和工具。本次圈活動利用根本原因分析（RCA)，找出近端原因，并提出護理對策，利用PDCA循環，對措施進行修繕、規范和標準化，圓滿解決UEX發生率高的問題。

品管圈活動的實施不僅解決了UEX發生率高的問題，通過原因分析，加強了與醫師的溝通，使之從中汲取經驗和教訓，預見性使用鎮靜、鎮痛劑，提高了患者對舒適度和安全性；護理人員也從中掌握了各種分析工具，不僅參與制定各類導管固定規范、流程，也提高了這些標準執行的依從性，真正做到全員參與管理，人人重視質量，這也進一步體現了品管圈活動的意義和價值。

通過此次品管圈活動，不僅解決了UEX發生率高的問題，護理人員對安全風險的敏感性和認知度均提高。QCC活動對解決護理工作中的難題和患者需求的熱點問題、提高患者對護理服務的滿意度及改善護理服務質量具有重要意義[8]，引導護理人員工作中善于識別護理工作中現存和潛在的安全隱患，為患者提供更安全更優質的護理服務。

參考文獻

[1]潘燕.品管圈活動在降低ICU中心靜脈導管置管患者非計劃性拔管中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(15):11-14.

[2]鄭士楠,馬晶淼.降低ICU譫妄患者非計劃性拔管發生率[J]中國衛生質量管理,2012,19(6):24-26.

[3]孫艷玲.ICU患者非計劃性拔管的原因分析與防范措施[J].天津護理,2011,2(19):56-58.

[4]丁小琴，顧小燕,吳東琴.護理干預對留置胃管患者夜間非計劃拔管的影響[J].全科護理,2014,11(31):2943-2944.

[5]黃彩云，覃紅梅.品管圈在降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管發生率中的應用[J].中國護理管理,2013,13(8):47-49.

[6]胡明娟,王秀英.ICU患者深靜脈置管意外拔管的持續質量改進護理學報,2014,2(21):13-14.

[7]毛麗潔，鄭秀云,趙思思，等.ICU氣管插管患者非計劃拔管的臨床特征分析及對策[J].護理學報,2011,18(1):49-51.

[8]鄭紅英.黃饒英.江小香.品管圈活動在降低胸外科中高危導管非計劃性拔管中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(20)：3084-3086.