2015—2018年江蘇某三甲醫(yī)院已賠付醫(yī)療糾紛案件分析

金心蕊，殷璇，楊建偉*

（南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇南京210008）

［摘要］對(duì)2015—2018年江蘇省某三甲醫(yī)院已賠付的醫(yī)療糾紛案件情況展開(kāi)分析，對(duì)賠付案件數(shù)量及科室分布、糾紛解決途徑、涉訴情況、司法鑒定程序進(jìn)行整理歸納，據(jù)此對(duì)不同科室的糾紛賠付情況以及糾紛賠付原因展開(kāi)討論，從醫(yī)療文書管理機(jī)制、多元醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、訴訟外醫(yī)療糾紛處理機(jī)制三個(gè)角度提出看法。期望通過(guò)對(duì)該醫(yī)院近四年糾紛賠付案件的分析，有目的性、有針對(duì)性地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛數(shù)量，優(yōu)化醫(yī)院糾紛解決，維系和諧醫(yī)患關(guān)系。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療糾紛；醫(yī)患關(guān)系；糾紛賠付；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療糾紛是醫(yī)患關(guān)系間的一種常見(jiàn)狀態(tài)，如何妥善解決醫(yī)療糾紛一直是社會(huì)各界討論和研究的方向。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002）、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（2004）、《侵權(quán)責(zé)任法》（2009）等法律法規(guī)的出臺(tái)，為化解醫(yī)療糾紛搭建了基礎(chǔ)性的法律框架［1］。此后，《刑法修正案（九）》（2015）將“醫(yī)鬧”入刑。

2018年10月《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（以下稱《條例》）正式施行，將醫(yī)療糾紛定義為醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議，其往往貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，且該異議經(jīng)初步協(xié)商無(wú)法達(dá)成一致，具體可分為醫(yī)療損害型糾紛、非醫(yī)療損害型糾紛。醫(yī)療損害型糾紛［2］指患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間因診療、護(hù)理、醫(yī)療產(chǎn)品、藥品、告知等醫(yī)療服務(wù)行為造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐?wèn)題，產(chǎn)生分歧而引發(fā)的爭(zhēng)議。患方可以基于雙方約定主張醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任，或因自身遭受損害向醫(yī)方追究侵權(quán)損害賠償。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所用數(shù)據(jù)資料均來(lái)源于江蘇省某三甲醫(yī)院2015-2018年已賠付處理的醫(yī)療糾紛案例資料共291條。

1.2 數(shù)據(jù)處理

采用Excel對(duì)醫(yī)療糾紛年份、科室、事由、處理經(jīng)過(guò)及最終賠付情況進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，對(duì)資料進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 案件數(shù)量

2015-2018年該醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付總例數(shù)291 例，從2016年起處理的糾紛賠付例數(shù)有明顯減少（見(jiàn)圖1）。

2.2 科室分布

截取該醫(yī)院四年來(lái)糾紛賠付例數(shù)大于等于4例的科室（見(jiàn)表1），普外科、心胸外科、婦產(chǎn)科是糾紛賠付案件最多的科室，四年來(lái)醫(yī)療糾紛賠付總例數(shù)占全院比重分別為16.5%、13.1%、12.4%，三個(gè)科室賠付案件總和在2016年占全院總數(shù)的44.3%。

2.3 解決途徑

《條例》第二十二條明確發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方可以通過(guò)下列途徑解決：（一）雙方自愿協(xié)商；（二）申請(qǐng)人民調(diào)解；（三）申請(qǐng)行政調(diào)解；（四）向人民法院提起訴訟；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他途徑。經(jīng)過(guò)案例梳理可得，醫(yī)院四年來(lái)進(jìn)入法院程序的糾紛共81例，占總糾紛例數(shù)的27.8%，而72.2%的糾紛通過(guò)協(xié)商解決，非訴形式的雙方協(xié)商仍然是醫(yī)療糾紛的最主要途徑。2015-2018年進(jìn)入司法程序的案件分別為29例、22例、20例、10例，隨賠付案件總數(shù)的遞減而呈遞減狀態(tài)（見(jiàn)圖2）。

2.4 科室間涉訴比例差異

醫(yī)院糾紛賠付案件最多的10個(gè)科室中，急診涉訴比例最高，高達(dá)46.15%的賠付案件進(jìn)行了民訴程序。消化內(nèi)科進(jìn)入訴訟程序的比例最低，僅為5.26%，見(jiàn)表3。

2.5 糾紛訴訟處理程序

患方向人民法院程序提起民事訴訟后，遵循自愿和合法原則，由法院先行進(jìn)行調(diào)解，若該民事案件無(wú)法通過(guò)法院調(diào)解解決，則進(jìn)入法庭審判程序。2015-2018年該醫(yī)院進(jìn)入民事訴訟程序的81例醫(yī)療糾紛中，經(jīng)法院判決51例，經(jīng)法院調(diào)解達(dá)成協(xié)議共30例，其中包含一審判決后患方上訴至中院，經(jīng)法院組織調(diào)解達(dá)成協(xié)議1例。進(jìn)入司法程序后的糾紛以判決終結(jié)比例占大多數(shù)（見(jiàn)表4），多于法院調(diào)解。

81例案件中，共有一審終審67起，二審終審13 起，1起再審案件；43起訴訟由法院判決結(jié)案，27起訴訟經(jīng)法院調(diào)解形成調(diào)解書，1起經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)賹徍蠓ㄔ鹤鞒鲂虏枚ā９灿?/span>61起案件進(jìn)入醫(yī)療糾紛鑒定程序，患方選擇醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的例數(shù)共55 例，其中12起案件患方選擇省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)，30起選擇市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)，13起案件患方對(duì)鑒定結(jié)果不滿意選擇更換醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行二次鑒定。患方選擇司法鑒定所（上海市司法鑒定所、復(fù)旦大學(xué)司法鑒定所、安徽天正司法鑒定所、金陵司法鑒定所）進(jìn)行鑒定的例數(shù)共6例。

3 糾紛分析

醫(yī)療糾紛的數(shù)量及種類不僅體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也反映了醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)體驗(yàn)以及醫(yī)患關(guān)系等人文要素。探尋醫(yī)院已賠付醫(yī)療糾紛的共性問(wèn)題與個(gè)性特點(diǎn)，將對(duì)提升醫(yī)院綜合水平有積極作用。

3.1 糾紛賠付主要原因

從醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的異議點(diǎn)入手進(jìn)行簡(jiǎn)單歸類：該醫(yī)院近四年賠付的291例醫(yī)療糾紛中，去除案件詳情記敘不完整案例9件，醫(yī)療損害糾紛占絕大多數(shù)，其中以診療過(guò)程異議為主的案例78例，以診療效果異議為主的案例173例。

關(guān)于診療過(guò)程的異議主要涉及的情形有：醫(yī)護(hù)人員在診療及護(hù)理過(guò)程中是否盡到高度重視義務(wù)、是否盡到全面合理謹(jǐn)慎義務(wù)、對(duì)疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸預(yù)判是否準(zhǔn)確、是否延誤診斷，手術(shù)過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)（紗布等醫(yī)療器械遺留）等。關(guān)于診療效果的異議主要包括：術(shù)后并發(fā)癥（感染、出血、功能受損）發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)不佳甚至死亡等。

非醫(yī)療行為相關(guān)原因?qū)е录m紛17例，主要集中在院內(nèi)摔倒、收費(fèi)管理、藥品管理、預(yù)約流程、醫(yī)院基建等。醫(yī)患溝通不足、未盡充分告知義務(wù)的賠付案件共10例，包括對(duì)病患既往病史的詢問(wèn)、未提前告知診療所需耗材型號(hào)價(jià)格、手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 不同科室醫(yī)療糾紛存在差異

手術(shù)科室危急重癥患者多，病種復(fù)雜、病情較重，技術(shù)性要求高、風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大［3］，術(shù)后感染是外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血是外科手術(shù)難以避免的并發(fā)癥，二者均是引起醫(yī)療糾紛常見(jiàn)原因。普外科、心胸外科以及婦產(chǎn)科涉及的醫(yī)療糾紛賠付案件多且賠付金額大。以心胸外科為例，心臟手術(shù)因組織的廣泛創(chuàng)傷、機(jī)體反應(yīng)減弱及患者血液與體外循環(huán)機(jī)密切接觸，更易引起感染［4］，大出血等并發(fā)癥較為常見(jiàn)。由于患者愈后差、未達(dá)到手術(shù)預(yù)期的治療結(jié)果，患者家屬認(rèn)為入院前后患者身體產(chǎn)生了巨大的落差：“來(lái)醫(yī)院還好好的怎么做了手術(shù)就不行了”。這樣常見(jiàn)的思維反映出患方對(duì)于治療效果的過(guò)高期待、對(duì)于醫(yī)學(xué)不確定性的認(rèn)知缺乏以及醫(yī)患雙方有效充分溝通的缺失［5］。婦產(chǎn)科面向患者為孕婦和新生兒，且該醫(yī)院收治的病患相較于地區(qū)婦幼保健院（所）而言，情況更為復(fù)雜、緊急，疑難雜癥多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大。患者及幼兒承擔(dān)著整個(gè)家庭的重視和期待，病患及家屬情緒易敏感激動(dòng)，在確保已盡高度重視義務(wù)之外還應(yīng)重視充分告知義務(wù)，給予必要的人文關(guān)懷。急診醫(yī)生由于其強(qiáng)度大、密度高、速度急的工作特點(diǎn)，易出現(xiàn)急診病歷、清創(chuàng)縫合記錄等記錄不全的情況。而患者往往起病急且病情復(fù)雜多變，極易出現(xiàn)漏診、延誤治療、監(jiān)護(hù)時(shí)對(duì)病情的評(píng)估及治療性措施不足等情形，導(dǎo)致醫(yī)患雙方出現(xiàn)摩擦的次數(shù)較多，并由于醫(yī)療文書不完整易在舉證環(huán)節(jié)存在疏漏和空白。

3.3 醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論信任度較低

醫(yī)療鑒定結(jié)論是庭審重要書證，是確定醫(yī)療糾紛責(zé)任和賠償標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵證據(jù)，也是化解醫(yī)患矛盾的重要依據(jù)［6］，鑒定主體的中立性和鑒定程序的公正性是非常核心的環(huán)節(jié)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)構(gòu)依然實(shí)施“雙軌并行”的“二元化”，可以自由選擇醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或司法鑒定兩種途徑。

申請(qǐng)重新鑒定是患方對(duì)于鑒定結(jié)果不信服的直接救濟(jì)途徑，原告申請(qǐng)重新鑒定率可以反映出鑒定意見(jiàn)的信任度，而該院四年間經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)鑒定的醫(yī)療糾紛案件中超過(guò)23%的患方選擇二次重復(fù)鑒定，體現(xiàn)了患方對(duì)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果仍存在一定程度的疑慮和不信服。此外，鑒定人出庭制度難以貫徹以及鑒定成本偏高這些問(wèn)題依然存在［7］。

4 措施建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療文書管理機(jī)制

《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療糾紛的預(yù)防作用。醫(yī)療文書管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理前饋控制的重要舉措，也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后分析責(zé)任比重、判定賠付金額的重要書證。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度、構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療文書管理運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化科室病案質(zhì)控小組的重要性，病案室進(jìn)行終末病例審查將整改落實(shí)到實(shí)處［8］，醫(yī)院職能部門如質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)處等加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)的督察管理，定期安排專家對(duì)病例進(jìn)行抽查鑒定，提升年輕醫(yī)生對(duì)于病歷書寫的重視程度，問(wèn)診時(shí)應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記載患者既往病史、藥物過(guò)敏史等重要信息，促進(jìn)醫(yī)患溝通內(nèi)容更加充分、透明、有跡可循，助力醫(yī)療質(zhì)量提升，也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身的職業(yè)保護(hù)。

醫(yī)院應(yīng)在思想上強(qiáng)化各類知情同意書簽署過(guò)程的功能性。當(dāng)前，關(guān)于患者病情、治療方案、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容在形式上已經(jīng)出現(xiàn)在知情同意書中，但臨床實(shí)踐中，知情同意在醫(yī)療過(guò)程中的程序化意義高于內(nèi)容，醫(yī)患雙方對(duì)于病情和診療方案溝通仍然缺失，醫(yī)方對(duì)于告知義務(wù)的履行常常是不充分的，患者對(duì)于自身疾病的知曉匱乏并未得到明顯緩解，當(dāng)信息明顯不對(duì)等時(shí)極易造成情緒波動(dòng)、誤會(huì)沖突。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在思想源頭上認(rèn)可、重視醫(yī)患溝通以及知情同意的重要性，結(jié)合醫(yī)療文書的管理，將醫(yī)患溝通落到實(shí)處。

4.2 完善多元醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

根據(jù)法理學(xué)定義，醫(yī)療過(guò)失即指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)可能的危害而因疏忽大意或過(guò)于自信造成的危害結(jié)果。醫(yī)療行為展開(kāi)時(shí)，患者身體所受損害往往都與其接受的醫(yī)療行為具有不同程度上的因果關(guān)系，但若醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中已完全盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、或限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平發(fā)展難以避免造成的損害情況，如“因不可抗力造成他人損害”，此類情形的醫(yī)療損害賠償責(zé)任不應(yīng)由醫(yī)方全權(quán)承擔(dān)。在沒(méi)有健全的醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的情況下，患者只能通過(guò)舉證醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)才能獲得賠償，而界定是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或是否屬于醫(yī)療意外的周期長(zhǎng)、流程復(fù)雜、易引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患關(guān)系隨之陷入了惡性循環(huán)［9］。

因此，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制亟待完善，如發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)，填補(bǔ)醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)明顯的補(bǔ)償空白。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和第三方機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，將緩解醫(yī)患雙方因?yàn)獒t(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故等損害性后果而產(chǎn)生的利益沖突，也可讓更多受到醫(yī)療意外損害的患者得到及時(shí)有效的補(bǔ)償，減少對(duì)司法資源的不合理占用，讓醫(yī)務(wù)人員全身心地投入到“患者需求至上”的服務(wù)中去［10］。

4.3 強(qiáng)化訴訟外醫(yī)療糾紛處理機(jī)制

曾有學(xué)者對(duì)四川省內(nèi)二、三級(jí)公立綜合性醫(yī)院住院患者進(jìn)行整群隨機(jī)抽樣調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示患者對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的認(rèn)知程度不高，57.7%的患者對(duì)侵權(quán)責(zé)任法一點(diǎn)也不了解，55.9%的患者并不知曉醫(yī)患糾紛解決的途徑［11］。過(guò)往，由于糾紛處理機(jī)制的缺失或不成熟，患方以身體損害為由向醫(yī)護(hù)人員尋求補(bǔ)償渠道，易造成醫(yī)患之間的矛盾糾紛，影響醫(yī)療秩序、醫(yī)療環(huán)境，嚴(yán)重時(shí)還滋生醫(yī)鬧事件，醫(yī)護(hù)人員的人身安全受到威脅。

糾紛往往經(jīng)歷由小變大的過(guò)程，當(dāng)患方提出溝通訴求屢次遭阻或不受重視，不能及時(shí)獲得反饋，不滿情緒遞增直至爆發(fā)前的潛伏期對(duì)于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理人員而言是可提前干預(yù)的緩沖時(shí)間。《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第三十條中，“協(xié)商確定賠付金額應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，防止畸高或者畸低。對(duì)分歧較大或者索賠數(shù)額較高的醫(yī)療糾紛，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方通過(guò)人民調(diào)解的途徑解決。”訴訟外處理機(jī)制相較于訴訟機(jī)制，在靈活的處理程序、較快的處理周期等上擁有不可替代的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立專門處理醫(yī)療糾紛事宜的科室，構(gòu)建從臨床一線科室到專職科室之間的糾紛上報(bào)系統(tǒng)，及時(shí)介入并科學(xué)、積極地通過(guò)訴訟外處理機(jī)制妥善解決醫(yī)療糾紛。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 朱 政. 醫(yī)療糾紛的分類治理及其法治［J］. 湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2019，37（3）：78-87.

［2］ 王將軍，高新強(qiáng)，劉 宇，等.制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院，2015，19（2）：1-3.

［3］ 林 偉，李雪榕，柳丹鳳，等.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)——附719例醫(yī)療糾紛案例分析［J］.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2018，33（4）：409-414.

［4］ 肖 嘯，劉 淵，自加吉，等.心臟手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：547-550.

［5］ 吳寧生. 心理因素與醫(yī)療糾紛［J］. 江蘇醫(yī)藥，2009，35（12）：1524.

［6］ 陳邦達(dá).醫(yī)療損害鑒定不信任問(wèn)題研究——以上海市“一元化”模式為例［J］. 交大法學(xué)，2019，10（2）：86-104.

［7］ 顧加棟，姜柏生. 醫(yī)療損害鑒定制度重構(gòu)的若干問(wèn)題［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，30（10）：761-762+770.

［8］ 辛 晨. 由一例醫(yī)療糾紛引發(fā)病歷質(zhì)量缺陷的探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（7）：867-869.

［9］ 苗京楠，張 建，王曉燕，等.建立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的實(shí)證研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：33-35.

［10］楊 莉，顧加棟，姜柏生.2011—2013年某省醫(yī)患糾紛狀況分析及對(duì)策研究［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2015，15（5）：344-348.

［11］代 號(hào)，孫小麗，夏勇軍，等.患者對(duì)侵權(quán)責(zé)任法的認(rèn)知及醫(yī)患關(guān)系調(diào)查分析［J］. 華西醫(yī)學(xué)，2014，（9）：1765-69.

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