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2015—2018年江蘇某三甲醫院已賠付醫療糾紛案件分析

二維碼 594

金心蕊，殷璇，楊建偉*

（南京鼓樓醫院醫務處，江蘇南京210008）

［摘要］對2015—2018年江蘇省某三甲醫院已賠付的醫療糾紛案件情況展開分析，對賠付案件數量及科室分布、糾紛解決途徑、涉訴情況、司法鑒定程序進行整理歸納，據此對不同科室的糾紛賠付情況以及糾紛賠付原因展開討論，從醫療文書管理機制、多元醫療風險分擔機制、訴訟外醫療糾紛處理機制三個角度提出看法。期望通過對該醫院近四年糾紛賠付案件的分析，有目的性、有針對性地提升醫療服務質量，減少醫療糾紛數量，優化醫院糾紛解決，維系和諧醫患關系。

［關鍵詞］醫療糾紛；醫患關系；糾紛賠付；醫療風險

醫療糾紛是醫患關系間的一種常見狀態，如何妥善解決醫療糾紛一直是社會各界討論和研究的方向。《醫療事故處理條例》（2002）、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2004）、《侵權責任法》（2009）等法律法規的出臺，為化解醫療糾紛搭建了基礎性的法律框架［1］。此后，《刑法修正案（九）》（2015）將“醫鬧”入刑。

2018年10月《醫療糾紛預防和處理條例》（以下稱《條例》）正式施行，將醫療糾紛定義為醫患雙方因診療活動引發的爭議，其往往貫穿于整個醫療活動，且該異議經初步協商無法達成一致，具體可分為醫療損害型糾紛、非醫療損害型糾紛。醫療損害型糾紛［2］指患者與醫療機構及其醫務人員之間因診療、護理、醫療產品、藥品、告知等醫療服務行為造成的后果及原因、責任、賠償等問題，產生分歧而引發的爭議。患方可以基于雙方約定主張醫方承擔違約責任，或因自身遭受損害向醫方追究侵權損害賠償。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用數據資料均來源于江蘇省某三甲醫院2015-2018年已賠付處理的醫療糾紛案例資料共291條。

1.2 數據處理

采用Excel對醫療糾紛年份、科室、事由、處理經過及最終賠付情況進行數據錄入，對資料進行描述性分析。

2 結果與分析

2.1 案件數量

2015-2018年該醫院醫療糾紛賠付總例數291 例，從2016年起處理的糾紛賠付例數有明顯減少（見圖1）。

2.2 科室分布

截取該醫院四年來糾紛賠付例數大于等于4例的科室（見表1），普外科、心胸外科、婦產科是糾紛賠付案件最多的科室，四年來醫療糾紛賠付總例數占全院比重分別為16.5%、13.1%、12.4%，三個科室賠付案件總和在2016年占全院總數的44.3%。

2.3 解決途徑

《條例》第二十二條明確發生醫療糾紛后，醫患雙方可以通過下列途徑解決：（一）雙方自愿協商；（二）申請人民調解；（三）申請行政調解；（四）向人民法院提起訴訟；（五）法律法規規定的其他途徑。經過案例梳理可得，醫院四年來進入法院程序的糾紛共81例，占總糾紛例數的27.8%，而72.2%的糾紛通過協商解決，非訴形式的雙方協商仍然是醫療糾紛的最主要途徑。2015-2018年進入司法程序的案件分別為29例、22例、20例、10例，隨賠付案件總數的遞減而呈遞減狀態（見圖2）。

2.4 科室間涉訴比例差異

醫院糾紛賠付案件最多的10個科室中，急診涉訴比例最高，高達46.15%的賠付案件進行了民訴程序。消化內科進入訴訟程序的比例最低，僅為5.26%，見表3。

2.5 糾紛訴訟處理程序

患方向人民法院程序提起民事訴訟后，遵循自愿和合法原則，由法院先行進行調解，若該民事案件無法通過法院調解解決，則進入法庭審判程序。2015-2018年該醫院進入民事訴訟程序的81例醫療糾紛中，經法院判決51例，經法院調解達成協議共30例，其中包含一審判決后患方上訴至中院，經法院組織調解達成協議1例。進入司法程序后的糾紛以判決終結比例占大多數（見表4），多于法院調解。

81例案件中，共有一審終審67起，二審終審13 起，1起再審案件；43起訴訟由法院判決結案，27起訴訟經法院調解形成調解書，1起經當事人申請再審后法院作出新裁定。共有61起案件進入醫療糾紛鑒定程序，患方選擇醫學會進行鑒定的例數共55 例，其中12起案件患方選擇省級醫學會，30起選擇市級醫學會，13起案件患方對鑒定結果不滿意選擇更換醫學會進行二次鑒定。患方選擇司法鑒定所（上海市司法鑒定所、復旦大學司法鑒定所、安徽天正司法鑒定所、金陵司法鑒定所）進行鑒定的例數共6例。

3 糾紛分析

醫療糾紛的數量及種類不僅體現了醫院醫療服務質量，也反映了醫院就醫環境、就醫體驗以及醫患關系等人文要素。探尋醫院已賠付醫療糾紛的共性問題與個性特點，將對提升醫院綜合水平有積極作用。

3.1 糾紛賠付主要原因

從醫療糾紛產生的異議點入手進行簡單歸類：該醫院近四年賠付的291例醫療糾紛中，去除案件詳情記敘不完整案例9件，醫療損害糾紛占絕大多數，其中以診療過程異議為主的案例78例，以診療效果異議為主的案例173例。

關于診療過程的異議主要涉及的情形有：醫護人員在診療及護理過程中是否盡到高度重視義務、是否盡到全面合理謹慎義務、對疾病的發展和轉歸預判是否準確、是否延誤診斷，手術過程中是否存在過錯（紗布等醫療器械遺留）等。關于診療效果的異議主要包括：術后并發癥（感染、出血、功能受損）發生、術后恢復不佳甚至死亡等。

非醫療行為相關原因導致糾紛17例，主要集中在院內摔倒、收費管理、藥品管理、預約流程、醫院基建等。醫患溝通不足、未盡充分告知義務的賠付案件共10例，包括對病患既往病史的詢問、未提前告知診療所需耗材型號價格、手術操作風險、術后可能出現的并發癥以及預后風險。

3.2 不同科室醫療糾紛存在差異

手術科室危急重癥患者多，病種復雜、病情較重，技術性要求高、風險也隨之加大［3］，術后感染是外科手術常見的并發癥，出血是外科手術難以避免的并發癥，二者均是引起醫療糾紛常見原因。普外科、心胸外科以及婦產科涉及的醫療糾紛賠付案件多且賠付金額大。以心胸外科為例，心臟手術因組織的廣泛創傷、機體反應減弱及患者血液與體外循環機密切接觸，更易引起感染［4］，大出血等并發癥較為常見。由于患者愈后差、未達到手術預期的治療結果，患者家屬認為入院前后患者身體產生了巨大的落差：“來醫院還好好的怎么做了手術就不行了”。這樣常見的思維反映出患方對于治療效果的過高期待、對于醫學不確定性的認知缺乏以及醫患雙方有效充分溝通的缺失［5］。婦產科面向患者為孕婦和新生兒，且該醫院收治的病患相較于地區婦幼保健院（所）而言，情況更為復雜、緊急，疑難雜癥多，醫療風險大。患者及幼兒承擔著整個家庭的重視和期待，病患及家屬情緒易敏感激動，在確保已盡高度重視義務之外還應重視充分告知義務，給予必要的人文關懷。急診醫生由于其強度大、密度高、速度急的工作特點，易出現急診病歷、清創縫合記錄等記錄不全的情況。而患者往往起病急且病情復雜多變，極易出現漏診、延誤治療、監護時對病情的評估及治療性措施不足等情形，導致醫患雙方出現摩擦的次數較多，并由于醫療文書不完整易在舉證環節存在疏漏和空白。

3.3 醫學鑒定結論信任度較低

醫療鑒定結論是庭審重要書證，是確定醫療糾紛責任和賠償標準的關鍵證據，也是化解醫患矛盾的重要依據［6］，鑒定主體的中立性和鑒定程序的公正性是非常核心的環節。目前國內醫療糾紛鑒定機構依然實施“雙軌并行”的“二元化”，可以自由選擇醫學會鑒定或司法鑒定兩種途徑。

申請重新鑒定是患方對于鑒定結果不信服的直接救濟途徑，原告申請重新鑒定率可以反映出鑒定意見的信任度，而該院四年間經過醫學鑒定的醫療糾紛案件中超過23%的患方選擇二次重復鑒定，體現了患方對醫學鑒定結果仍存在一定程度的疑慮和不信服。此外，鑒定人出庭制度難以貫徹以及鑒定成本偏高這些問題依然存在［7］。

4 措施建議

4.1 加強醫療文書管理機制

《醫療糾紛預防與處理條例》強調了醫療糾紛的預防作用。醫療文書管理是醫院醫療質量管理前饋控制的重要舉措，也是醫療糾紛發生后分析責任比重、判定賠付金額的重要書證。

醫院應當制定嚴格的規章制度、構建規范的醫療文書管理運行機制。強化科室病案質控小組的重要性，病案室進行終末病例審查將整改落實到實處［8］，醫院職能部門如質管辦、醫務處等加強對病案首頁的督察管理，定期安排專家對病例進行抽查鑒定，提升年輕醫生對于病歷書寫的重視程度，問診時應詳細、準確記載患者既往病史、藥物過敏史等重要信息，促進醫患溝通內容更加充分、透明、有跡可循，助力醫療質量提升，也是對醫務人員自身的職業保護。

醫院應在思想上強化各類知情同意書簽署過程的功能性。當前，關于患者病情、治療方案、術后并發癥、預后注意事項等內容在形式上已經出現在知情同意書中，但臨床實踐中，知情同意在醫療過程中的程序化意義高于內容，醫患雙方對于病情和診療方案溝通仍然缺失，醫方對于告知義務的履行常常是不充分的，患者對于自身疾病的知曉匱乏并未得到明顯緩解，當信息明顯不對等時極易造成情緒波動、誤會沖突。醫護人員應當在思想源頭上認可、重視醫患溝通以及知情同意的重要性，結合醫療文書的管理，將醫患溝通落到實處。

4.2 完善多元醫療風險分擔機制

根據法理學定義，醫療過失即指醫務人員在診療活動中應當預見可能的危害而因疏忽大意或過于自信造成的危害結果。醫療行為展開時，患者身體所受損害往往都與其接受的醫療行為具有不同程度上的因果關系，但若醫護人員在診療活動中已完全盡到與當時的醫療水平相應的診療義務、或限于當時醫療水平發展難以避免造成的損害情況，如“因不可抗力造成他人損害”，此類情形的醫療損害賠償責任不應由醫方全權承擔。在沒有健全的醫療意外風險分擔機制的情況下，患者只能通過舉證醫方存在過錯才能獲得賠償，而界定是否存在醫療過錯或是否屬于醫療意外的周期長、流程復雜、易引發醫療糾紛，醫患關系隨之陷入了惡性循環［9］。

因此，醫療風險分擔機制亟待完善，如發展醫療責任險、醫療意外險、醫療風險基金，發揮保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險，鼓勵患者參加醫療意外保險，填補醫療無過錯時明顯的補償空白。政府、醫療機構、患者和第三方機構共同分擔醫療風險，將緩解醫患雙方因為醫療差錯或醫療事故等損害性后果而產生的利益沖突，也可讓更多受到醫療意外損害的患者得到及時有效的補償，減少對司法資源的不合理占用，讓醫務人員全身心地投入到“患者需求至上”的服務中去［10］。

4.3 強化訴訟外醫療糾紛處理機制

曾有學者對四川省內二、三級公立綜合性醫院住院患者進行整群隨機抽樣調查，數據顯示患者對《侵權責任法》及相關醫療法規的認知程度不高，57.7%的患者對侵權責任法一點也不了解，55.9%的患者并不知曉醫患糾紛解決的途徑［11］。過往，由于糾紛處理機制的缺失或不成熟，患方以身體損害為由向醫護人員尋求補償渠道，易造成醫患之間的矛盾糾紛，影響醫療秩序、醫療環境，嚴重時還滋生醫鬧事件，醫護人員的人身安全受到威脅。

糾紛往往經歷由小變大的過程，當患方提出溝通訴求屢次遭阻或不受重視，不能及時獲得反饋，不滿情緒遞增直至爆發前的潛伏期對于醫院風險管理人員而言是可提前干預的緩沖時間。《醫療糾紛預防與處理條例》第三十條中，“協商確定賠付金額應當以事實為依據，防止畸高或者畸低。對分歧較大或者索賠數額較高的醫療糾紛，鼓勵醫患雙方通過人民調解的途徑解決。”訴訟外處理機制相較于訴訟機制，在靈活的處理程序、較快的處理周期等上擁有不可替代的優勢。醫療機構內部應建立專門處理醫療糾紛事宜的科室，構建從臨床一線科室到專職科室之間的糾紛上報系統，及時介入并科學、積極地通過訴訟外處理機制妥善解決醫療糾紛。

［參考文獻］

［1］朱政. 醫療糾紛的分類治理及其法治［J］. 湖北民族學院學報（哲學社會科學版），2019，37（3）：78-87.

［2］王將軍，高新強，劉宇，等.制定《醫療糾紛預防與處理條例》的思考［J］.中國醫院，2015，19（2）：1-3.

［3］林偉，李雪榕，柳丹鳳，等.《侵權責任法》實施后醫療糾紛的特點——附719例醫療糾紛案例分析［J］.中國法醫學雜志，2018，33（4）：409-414.