162例醫(yī)療糾紛賠償事件回顧分析與啟示

———胡龍軍　楊佳芳　王清江　周丹青　陳　浩　張　戟　侯冷晨

【摘　要】　目的　分析醫(yī)療糾紛賠償原因，提出應(yīng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠償事件的對(duì)策。方法　結(jié)合根本原因法，回顧性分析２０１６年－２０１７年１６２例已賠償事件的基本情況及糾紛原因。結(jié)果　醫(yī)療過失糾紛１０８例，其中手術(shù)不當(dāng)為主要原因，占３４．３％；非醫(yī)療過失糾紛５４例，其中溝通不到位為主要原因，占５７．４％。溝通不到位在兩類糾紛類型中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ｐ＜０．００１）。解決途徑以醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)調(diào)解為主，占７１．６％。結(jié)論　醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提升醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)；注重醫(yī)患溝通，掌握溝通技巧；關(guān)注患方治療預(yù)期，合理控制其期望值；醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，加強(qiáng)事前監(jiān)控和干預(yù)；應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

【關(guān)鍵詞】　醫(yī)療糾紛賠償；醫(yī)療過失糾紛；非醫(yī)療過失糾紛；醫(yī)患溝通

按照醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無過失，可將醫(yī)療糾紛劃分為醫(yī)療過失糾紛與非醫(yī)療過失糾紛［１］。國際上早已公認(rèn)，完全杜絕醫(yī)療過失行為是不可能的［２］。我國目前因非醫(yī)療過失行為導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［３］。通過掌握糾紛類型、發(fā)生原因、處理方式，針對(duì)性制定防范措施，可有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大程度保障患者安全，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

１　資料來源與方法

１．１　資料來源

收集某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛辦公室２０１６年－２０１７年共處理的１６２份已賠償醫(yī)療糾紛檔案文件。

１．２　分析方法

評(píng)閱每份賠償文件，根據(jù)所記錄的實(shí)際情況，結(jié)合根本原因分析法［４］，歸納整理糾紛類型、發(fā)生原因、解決途徑，同時(shí)利用卡方檢驗(yàn)，分析因溝通不當(dāng)引起糾紛賠償?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

２　結(jié)果與分析

２．１　醫(yī)療糾紛性質(zhì)與原因分類將醫(yī)療過失糾紛原因分為手術(shù)不當(dāng)、用藥不當(dāng)、漏診誤診、院內(nèi)感染、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)療并發(fā)癥、溝通不到位等７類；將非醫(yī)療過失糾紛的原因分為溝通不到位、期望值過高、藥品質(zhì)量、設(shè)備故障、院內(nèi)摔倒等５類。具體見表１。

２．２　醫(yī)療糾紛賠償事件基本情況

１６２例醫(yī)療賠償事件中，平均每例賠償費(fèi)用４．９７７萬元，年平均賠償費(fèi)用為４００．６萬元。涉及到的賠償對(duì)象中男性占５２．５％，女性占４７．５％；年齡以６０歲以上為主，占５３．７％；４０歲以下占２４．７％，４５歲～５９歲占２１．６％。屬于醫(yī)療過失糾紛占６６．７％，非醫(yī)療過失糾紛占３％。

２．３　醫(yī)療糾紛原因與賠償費(fèi)用分布

由表２可知，引起醫(yī)療過失糾紛前３位原因分別為手術(shù)不當(dāng)、溝通不到位和責(zé)任心不強(qiáng)，依次占３４．３％，１７．６％和１４．８％。因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員用藥不當(dāng)、責(zé)任心不強(qiáng)和醫(yī)療并發(fā)癥所賠償?shù)钠骄M(fèi)用相對(duì)最高，依次為１２６４２６．６元、１０３０４６．２元和９５１４６．４元。

由表３可知，引起非醫(yī)療過失糾紛前３位原因分別為溝通不到位、期望值過高和院內(nèi)摔倒，依次占５７．４％，２０．４％和１４．８％。因?yàn)榛颊叩钠谕颠^高、醫(yī)患之間溝通不到位和設(shè)備故障所賠償?shù)钠骄M(fèi)用相對(duì)和設(shè)備故障所賠償?shù)钠骄M(fèi)用相對(duì)最高，依次為１８　８２５．６元、１６６９０．４元和１５３５０．０元。

2. 4　溝通不到位影響分析為探究溝通不到位在不同糾紛類型中是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將與溝通無關(guān)的原因歸為非溝通不到位，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Ｐ＜０．００１，即溝通不到位在不同糾紛類型有顯著差異。

２．５　醫(yī)療糾紛賠償解決途徑分布從表４可以看出，糾紛解決途徑主要以醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)（簡稱“醫(yī)調(diào)委”）調(diào)解為主，占７１．６％，其平調(diào)委”）調(diào)解為主，占７１．６％，其平均處理時(shí)間為２７０天。其次為法院均處理時(shí)間為２７０天。其次為法院調(diào)解，占１４．２％，但其平均處理時(shí)調(diào)解，占１４．２％，但其平均處理時(shí)間最長，為５７８天。間最長，為５７８天。

３　討論與建議

３．１　提升醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)

查閱國內(nèi)文獻(xiàn)可知［５－６］，醫(yī)療技術(shù)水平已成為醫(yī)療糾紛的首要因素。本研究分析也發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療過失行為中，因手術(shù)不當(dāng)引起糾紛賠償事件占３４．３％，因責(zé)任心不強(qiáng)占１４．８％，因漏診誤診占１２．０％。盡管醫(yī)療差錯(cuò)具有一定發(fā)生概率，但相關(guān)調(diào)查顯示，住院患者中４％～１６％的醫(yī)療差錯(cuò)可以避免［７］。華山醫(yī)院副院長徐建光教授指出，醫(yī)療過程缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作流程，缺乏高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，是相當(dāng)數(shù)量醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根源［８］。持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平，是醫(yī)生、醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。為此該院從２０１６年開始，啟動(dòng)“醫(yī)匠工程”人才培養(yǎng)項(xiàng)目［９］，培育臨床技能強(qiáng)的高級(jí)人才，提升臨床醫(yī)生診治疑難急危重癥的能力。２０１７年，該院引進(jìn)ＩＢＭ沃森腫瘤機(jī)器人［１０］，利用人工智能輔助醫(yī)療決策，提高了醫(yī)生診療水平。為增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)，該院將醫(yī)療糾紛作為個(gè)人績效、職稱和職務(wù)晉升、各項(xiàng)人才培養(yǎng)計(jì)劃的考核依據(jù)。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何最大程度減少醫(yī)療差錯(cuò)，有學(xué)者提出，建立“黑匣子思維”理念，即從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，能有效獲得進(jìn)步［１１］。因此建議對(duì)因手術(shù)不當(dāng)、責(zé)任心不強(qiáng)、漏診誤診而出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的醫(yī)護(hù)人員，要求其檢討反思，形成書面材料，并作為其他醫(yī)護(hù)人員吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的范本。

３．２　注重醫(yī)患溝通，掌握溝通技巧在本研究中，溝通不到位導(dǎo)致的過失性醫(yī)療糾紛占１７．６％，非過失醫(yī)療糾紛占５７．４％，且兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明溝通不到位在非過失醫(yī)療糾紛中已成主要因素。國外研究也發(fā)現(xiàn)，大量非過失醫(yī)療行為源于溝通不到非過失醫(yī)療行為源于溝通不到非過失醫(yī)療行為源于溝通不到位［１２］，其特點(diǎn)有醫(yī)患溝通所涉及的內(nèi)容較多，溝通方式靈活，溝通效果對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響較大［１３］。這也決定了醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握溝通技巧，具備較高的溝通能力。所以，醫(yī)護(hù)人員需認(rèn)識(shí)到溝通技巧的重要性與必要性，該院在每屆醫(yī)政節(jié)會(huì)議上，通過舉辦醫(yī)患溝通培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家講授溝通技巧，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員彼此交流經(jīng)驗(yàn)，以提高其溝通技能。

３．３　關(guān)注患方治療預(yù)期，合理控制其期望值

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使疾病診療能力大大提升，患者對(duì)治療效果療也寄予較高期望。從本研究中可以看出，過高期望值已成為患者投訴的潛在原因。有研究揭示，患者期望太高是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的首要原因［１４］。而如何解決此類問題，研究者認(rèn)為可通過了解、調(diào)整和設(shè)定等方式管理與控制患者期望值［１５］。因此，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，應(yīng)主動(dòng)了解患方對(duì)疾病治療的期望值，遇到過高、不合理期望應(yīng)加以引導(dǎo)，加強(qiáng)術(shù)前宣教，及時(shí)干預(yù)。特別是在術(shù)后，診療效果已經(jīng)顯現(xiàn)，患方會(huì)主動(dòng)詢問，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患方提出的質(zhì)疑及時(shí)解釋。對(duì)于患方提出的醫(yī)療問題，可以征詢相關(guān)專家，不做無根據(jù)的揣測(cè)，針對(duì)患方不能接受的客觀事實(shí)，要用通俗的醫(yī)學(xué)知識(shí)給予說明［１６］，以免患方產(chǎn)生不滿情緒而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

３．４　建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，加強(qiáng)事前監(jiān)控和干預(yù)

對(duì)醫(yī)療服務(wù)中現(xiàn)有或潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和分析，實(shí)現(xiàn)有效風(fēng)險(xiǎn)管理，是患者安全得到保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以發(fā)展的關(guān)鍵［１７］。前期，該院以六西格瑪方法為指導(dǎo)，成立由醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制小組進(jìn)行干預(yù)，使圍手術(shù)期醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯下降［１８］。目前，該院已引進(jìn)醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)軟件，該軟件可實(shí)現(xiàn)醫(yī)患糾紛業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，檔案數(shù)字化、現(xiàn)場(chǎng)投訴、信訪投訴、糾紛案件等統(tǒng)一管理，進(jìn)一步保障了醫(yī)院對(duì)醫(yī)患糾紛的干預(yù)與處理能力。后期，為進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛，將根據(jù)醫(yī)療糾紛事件的歷史過程，結(jié)合根本原因分析法，挖掘海量數(shù)據(jù)信息，形成糾紛事件分析框架和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，以期科學(xué)、持續(xù)、有效進(jìn)行事前監(jiān)控和干預(yù)，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的目的。

３．５　加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力

從醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用來看，平均每例近５萬元，年賠償費(fèi)用達(dá)到４００．６萬元，這給醫(yī)院帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；如何緩解患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，避免醫(yī)患矛盾升級(jí)，這是值得重視的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。上海市政府從２００２年開始了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)的探索，但目前該保險(xiǎn)賠償范圍限定在醫(yī)療過失事件中，而糾紛賠償中大量因意外事件引起的非醫(yī)療糾紛事件被排除在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范圍之外。所以，應(yīng)增加推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特殊的社會(huì)保障制度［１９］，形成適用的多元化醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制［２０］，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。

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