130例次非計劃拔管不良事件分析與對策

丁小容

摘要：［目的］對１３０例次非計劃拔管不良事件進行分析，為規范管道管理提供依據。［方法］回顧某三級甲等醫院護理系統上報的１３０例非計劃拔管事件，對拔管的類型、發生時間、特點及原因進行分析。［結果］１２１例次發生在普通病房，胃管８７例次，７８例次在夜班，需重新置管９４例次，當班護士主要為工作時間１年～４年護士。非計劃拔管的主要原因是家屬自行解除約束和評估不足。

［結論］非計劃拔管事件的發生并不能單純依靠人員的管理而避免，應找出根本原因和能落到實處的解決措施。

關鍵詞：非計劃拔管；不良事件；原因；對策

導管拔出的類型有計劃性拔管和非計劃拔管２種，非計劃拔管是指在臨床護理工作中由于病人有意或無意及醫務人員操作不當致管道意外滑脫［１］。據統計我國非計劃拔管發生率為５．４％～１５．５％，自行拔管占９１．７％，意外脫管占８．３％［１］，非計劃拔管不僅增加醫務人員的負擔［２］，也增加病人的痛苦，因此保證管道安全是臨床護理工作重點之一［３］。本研究對１３０例次非計劃拔管事件回顧性分析，探索預防非計劃拔管策略。

１　資料與方法

１．１　一般資料　本研究１３０例次非計劃拔管事件涉及１１６例病人，男７９例，女３７例，年齡２４歲～８８歲（６６．１５歲±１７．５６歲）。其中９例病人重復發生非計劃拔管共１４例次（１０．７７％），男５例，女４例，年齡５２歲～８４歲（７３．２９歲±７．５４歲）；疾病類型：腦梗死８例，腦出血１例；重復發生３次的病人１例，２次的病人３例，１次的病人５例。

１．２　護士資料　本研究１３０例次非計劃拔管事件涉及１３０名護士，學歷：本科８０名，大專５０名；職稱：護士６１名，護師４８名，主管護師１９名，副主任護師２名；來院工作年限：１年～４年６７名，５年～９年２８名，１１年～１５年３５名；其中有１４名護士值班期間重復發生非計劃拔管事件共５１例次；護士最高學歷：本科和大專各７名；職稱：護士６名，護師７名，主管護師１名；來院工作年限：１年～４年７名，８年３名，１２年１名，１３年３名。

１．２　方法

１．２．１　研究方法　采用回顧性分析方法分析非計劃拔管發生的地點、時間、導管類型、重置情況及原因。

１．２．２　統計學方法　使用頻數和百分比進行統計描述。

２　結果

２．１　時間、地點分布　Ｎ班（２２：００～０８：００）７８例次，Ａ班（０８：００～１５：００）和Ｐ班（１５：００～２２：００）各２６例次；重癥監護室６例次，急診科３例次，普通病房１２１例次。

２．２　導管類型　胃管８７例次，中心靜脈導管（ＣＶＣ）１６例次，術后各類引流管１０例次，氣管插管５例次，尿管４例次，有創動脈留置針３例次，經外周置入的中心靜脈導管（ＰＩＣＣ）３例次，氣管切開導管１例次，輸液管１例次。

２．３　重置情況　重新置管９４例次，未重新置管３６例次。

２．４　術后各類引流管發生非計劃拔管時間　１０例術后各類引流管，發生在術后第１天２例，術后第２天３例，術后第３天、第４天、第８天、第２３天和第３７天各發生１例。

２．５　原因分析（見表１）

３　討論

３．１　原因分析及處理

３．１．１　家屬自行解除約束　３５例次因為家屬或陪人自行解除約束，一方面覺得違反倫理，不忍心；另一方面以為安全，同時對風險缺乏認識而放松警惕。因此重點對家屬和陪護講解插管的原因、注意事項和非計劃拔管的風險，改用突出重點的溝通方式。

３．１．２　評估不足　１９例次未準確及時評估病人并采取有效措施或采取的措施未正確執行，未及時評估病人的進食能力［４］；未評估好病人的活動范圍。因此及時評估病人是否能經口進食，縮短禁食時間，盡早拔除胃管。有學者指出，每日評估拔管時機，及時拔管，對評估結果符合條件的及時通知醫生進行再評估，決定是否拔管［４］。

３．１．３　病人因素　病人因素包括意識障礙、躁動、睡夢中無意識拔管和不耐受，有研究指出：由于身體約束使病人產生負面情緒導致其行為失去理智，約束病人更易有拔管傾向，９５％的非計劃拔管是病人故意的［５］。因此對躁動病人，將胃管外延部分固定在頭頂的方向，盡量遠離手部；選擇合適的管道型號，改善病人的舒適度。

３．１．４　縫合不牢與膠布松脫　未進行縫合或縫合不牢致縫線松脫、留置時間長致縫線固定作用減弱、皮膚油性分泌物多致膠布或敷料松動易導致非計劃拔管。因此重點關注病人管道的縫合、敷料和膠布情況，對分泌物較多的病人，增加換藥次數；重點交接置管時間、植入深度、外延長度、標識是否正確完好，檢查縫線是否牢固、有無松脫，對置管時間達４周者提醒醫生更換；術中采用絲線妥善固定引流管，回病房后用膠布再次妥善固定；設計專科引流管固定裝置，改進固定方法，在醫用膜外露處管道加用３Ｍ敷貼蝶形固定。

３．１．５　約束方式與翻身操作不當　采用手心軟面手套約束，病人手部能輕松活動和翻身時為非計劃拔管制造機會，因此對高風險病人加用合適、能起到約束作用的手套。莊曉艷［６］指出：對身體約束失效風險進行評估，把身體約束安全管理措施應用于臨床實踐中，并指出加強身體約束實施的過程管理是預防非計劃拔管的關鍵。

３．２　高風險管道的管理　葛向煜等［７］的系統評價指出，夜間、撤機階段和交接班前后１ｈ為氣管插管非計劃拔管的發生時段。對ＩＣＵ病人國外研究顯示：間歇止痛和不止痛都跟非計劃拔管有很大的聯系［８］，因此在工作中根據評分表準確評估病人的鎮靜狀態和疼痛評分。研究結果顯示病人年齡＜６歲的非計劃拔管率更高［９］。又有研究顯示：在ＩＣＵ中病人的年齡、格拉斯哥昏迷評分（ＧＣＳ）對非計劃拔管沒有影響，而急性生理和慢性健康估測評分、內科疾病和躁動鎮靜評分（ＲＡＳＳ）對非計劃拔管有影響［１０］。國外的非計劃拔管事件多發生在ＩＣＵ，發生率為７％～２５％，其中９５．８％屬于自行拔管，４．２％屬于意外脫管［１］，且對ＩＣＵ病人的非計劃拔管事件進行了很多的研究，而國內的非計劃拔管事件多發生在普通病房，國內ＩＣＵ發生非計劃拔管的管道類型多為高風險管道，說明國內護士對管道護理的風險意識還有待加強。

４　小結

綜上所述，還需要更多的研究對導致非計劃拔管的影響因素進行分析，在保證病人的管道安全方面，還需要進行更有效的預防非計劃拔管方面的探索，建立起管道滑脫風險評估體系［１１］與管道管理方案，做好高危病人的識別與管理、重點管道和重點時段的管理，提高醫生、護士、病人和家屬的風險意識，共同保障管道安全。

參考文獻：

［１］　陳曉翠．危重患者非計劃拔管護理風險評價指標體系的構建與研究［Ｊ］．重慶：第三軍醫大學，２０１５：１

［２］　侯春怡，曾秋旋，張凌蕓，等．循證護理在預防氣管插管病人非計劃拔管中的應用［Ｊ］．全科護理，２０１５，１３（２０）：１９２９－１９３１．

［３］　曹家燕，陳昌連．１２１例導管滑脫不良事件原因分析及防范對策［Ｊ］．護理學報，２０１６，２１（４）：４７－４９．

［４］　黃征宙，段培蓓．腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的護理防范進展［Ｊ］．東南國防醫藥，２０１５（２）：１８４－１８７．

［５］　竇英茹，郭凌翔，史甜．氣管插管非計劃拔管的原因分析及對策［Ｊ］．實用臨床醫藥雜志，２０１３，１７（２２）：２１６－２１８．

［６］　莊曉艷．運用醫療失效模式與效應分析降低約束患者非計劃拔管率的研究［Ｄ］．南京：南京醫科大學，２０１４：１．

［７］　葛向煜，徐建鳴，朱曉玲，等．氣管插管非計劃拔管危險因素的系統評價［Ｊ］．護理學雜志，２０１４，２９（１）：８０－８４．

［８］　Ｍａｇｅｄ　Ｔａｎｉｏｓ　ＳＥＭＧ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｓｅｄａｔｉｏｎ　Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｏｎ　Ｕｎ－ｐｌａｎｎｅｄ　Ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　Ｍｉｘｅｄ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２０１４，２３（４）：３０６－３１４．

［９］　Ｆｉｔｚｇｅｒａｌｄ　ＲＫ，Ｄａｖｉｓ　ＡＴ，Ｈａｎｓｏｎ　ＳＪ．Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅｆａｃｔｏｒｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＰＩＣＵ［Ｊ］．Ｐｅｄ－ｉａｔｒｉｃ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１５，１６（７）：ｅ２１７－ｅ２２３．

［１０］　Ａｙｄｏｇａｎ　Ｓ，Ｋａｙａ　Ｎ．Ｔｈｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘ－ｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｎ　ａｄｕｌｔ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｄｉｍｅｎｓ　Ｃｒｉｔ　ＣａｒｅＮｕｒｓ，２０１７，３６（１）：１４－２１．

［１１］　李小衛，張曉靜，張會芝，等．住院患者非計劃性拔管風險評估體系的建立［Ｊ］．中華護理雜志，２０１５，５０（１１）：１３３１－１３３４．

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