品管圈活動對手術壓瘡預防的 meta 分析 二維碼
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鐘丹 張海偉 【摘要】目的系統評價品管圈活動對手術患者手術期間壓瘡預防的有效性。方法以品管圈、手術壓瘡為關鍵詞利用計算機進行文獻檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、清華同方中文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和維普數據庫(VIP)，檢索時限2010年12月至2016年12月關于品管圈活動與手術壓瘡預防關系的回顧性隊列研究，對符合條件納入的文獻進行數據收集整理并應用Ｒevman5．3軟件進行meta分析。結果納入公開發表的關于品管圈活動與手術壓瘡預防關系的回顧性隊列研究。最終選定18個回顧性隊列研究，共納入49963例患者，其中:研究組25739例，對照組24224例。Meta分析結果顯示:在手術護理中，與傳統的管理模式比較，品管圈活動手術過程中壓瘡的發生率顯著下降，差異有統計學意義(P＜0．00001)，Z=12．69(OＲ=0．40，95%CI=0．35～0．46)。結論開展品管圈活動這一管理模式后，可以明顯減少手術過程中壓瘡的發生。 【關鍵詞】品管圈;壓瘡;預防;meta分析 壓力性潰瘍是指人體皮膚及皮下組織由于某種特殊體位而長時間局部受壓，引起局部血液循環障礙，導致局部軟組織潰爛和壞死，通常發生于骨突出部位，即壓瘡［1］。導致壓瘡的主要因素包括高齡、肥胖、營養不良、組織灌注改變、感官知覺消退等［2］。某些高危人群中，如需要手術的患者和長期制動臥床的患者，壓瘡的發生率居高不下，而對于手術患者來說，由于長時間手術并保持被動體位等，一直都是壓瘡發生的高危人群［3］。國內某大型機構的調查研究表明，與手術有關的院內壓瘡發生率約 23%［4］。防止手術過程中發生壓瘡，是手術室日常管理工作的重中之重，這是應該值得我們密切關注的重點問題之一［5］。品管圈在 1962 年由日本石川馨博士提出，指同一單位或工作性質相關聯的人員，自發組織起來，科學運用品管工具，持續進行效率提升、降低成本、提高產品質量等活動，是一個自下而上的管理方法［6-8］。在手術室日常管理中，品管圈對提升手術室服務質量有重要作用，是一種新型的科學質量管理模式。國內多項研究結果顯示，品管圈在手術患者護理中的應用，不僅可顯著降低手術患者術中壓瘡發生率，且能提高手術護理人員對壓瘡的防范意識，這對提高日常手術過程中的護理質量大有幫助［9］。因此，本文通過大量文獻閱讀并搜集相關數據，評價品管圈活動對降低手術過程中壓瘡的發生，預防手術患者在此過程中壓瘡的有效性，進而為臨床手術護理人員提供有力的根據。 一、資料與方法 1．納入/排除標準: ( 1) 納入標準: ①研究組為品管圈管理組預防手術壓瘡，對照組為傳統護理組預防手術壓瘡。②病例對照研究。③干預的措施僅有是否使用品管圈管理不同，其他干擾因素，如年齡、性別、BMI、手術種類、手術時間及壓瘡評分比較等兩組患者具有可比性。( 2) 排除標準: ①重復報道或無對照組的文獻。②病例討論、個案報告、文摘、非臨床實驗和綜述等文獻。 2．文獻檢索: 計算機檢索中國知網( CNKI) 、萬方數據庫、清華同方中文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和維普數據庫( VIP) 2010 年 12 月至 2016 年 12 月公開發表的中文文獻。中文檢索關鍵詞: 品管圈，手術壓瘡，預防。按照納入和排除的標準，由兩名專業人員獨立的收集符合要求文獻的相關信息，在提取相關資料后交叉核對，如果存在分歧，則交給第三名專業人員討論，最終得出結論決定。對納入研究的參考文獻進行仔細閱讀，提取信息，全面收集有關品管圈管理法對預防手術壓瘡回顧性隊列研究。 3．文獻質量評價標準: 文獻的質量是按照 Newcastle Ottawa Scale( NOS) 量表進行方法學質量評價［10］。包括研究人群的選擇( 4 分) 、研究組與對照組的可比性( 2 分) 、研究因素評估( 3 分) 等 3 個方面進行評價( 表 1) 。依據標準，大于等于 5 分的研究可以被納入 meta 分析。 4．統計學方法: 應用 Ｒeview Manager 5．3 進行 Meta 分析。用比值比( OＲ) 和 95%可信區間( CI) 表示壓瘡發生率等計數資料效應指標。采用 Q 檢驗衡量異質性 P＞0．10 表示無明顯異質性，可以選用固定效應模型進行分析; 否則，選用隨機效應模型。文獻發表偏倚由 Ｒeview Manager 5．3 軟件生成的漏斗圖來顯示，若漏斗圖呈現不對稱，則表示存在發表偏倚［11-12］。而對于納入文獻的敏感性分析，通過在 meta 分析過程中每次剔除 1 篇權重最高的或權重最低的文獻觀察合并效應的改變，闡明結果的穩定性及準確性［12］，以 P＜0．05 表示差異有統計學意義。 二、結果 1．文獻質量評價和檢索結果: 初檢得出相關文獻 69 篇，經仔細閱讀文獻，嚴格依據所設的納入和排除標準，最后納入 18 篇回顧性隊列研究［8-9，13-28］，共納入 49 963 例患者，研究組25 739 例，對照組 24 224 例。見表 1。
2．Meta 分析結果: ( 1) 兩組患者壓瘡發生率比較: Q 檢驗衡量異質性顯示，P= 0．13，不存在異質性，采用固定效應模型 ( M-H 法) 。Meta 分析結果顯示: 研究組患者手術壓瘡發生率明顯少于對照組患者，差異有統計學意義( P＜0．000 01) ，Z = 12．69( OＲ= 0．40，95%CI = 0．35～ 0．46) ，表明開展品管圈活動后能相應減少手術過程中壓瘡發生，對手術中的壓瘡的發生起到一定的預防作用。見圖 1。 ( 2) 發表偏倚分析: 以篩選后納入研究的 18 篇回顧性隊列研究繪制倒漏斗圖，結果顯示，倒漏斗圖中的散點所在位置極不對稱，這提示本研究篩選后所納入的 18 篇中文文獻存在發表偏倚。 ( 3) 敏感性分析: 敏感性分析是指比較兩種或多種不同設計對相同問題進行 Meta 分析是否會得出不同的結果［11］。分別通過去除其中權重最高或最低的文獻達到要求的敏感性分析，于是我們將列入研究的 18 篇回顧性隊列研究中權重最高的張茹等［8］(34.7%)的文獻剔除，對剩余的文獻重新進行 meta 分析研究組 4156 例，對照組 4122 例。對各研究結果之間手術壓瘡發生率進行異質性評估，P= 0．20，不存在異質性，采用固定效應模型( M-H 法) 。結果顯示，在去除權重最高的研究之后，品管圈活動與傳統管理模式相比，手術壓瘡發生明顯減少，差異有統計學意義( P＜0．000 01) ，Z= 11．12( OＲ= 0．36，95%CI = 0．30～0．43，) ( 圖 3) 。將權重最低的陳燕等［9］( 0．5%) 的文獻剔除進行 meta 分析，研究組 50 例，對照組 50 例。對各研究結果之間手術壓瘡發生率進行異質性評估，P = 0．90，表明不存在異質性，應用固定效應模型( M-H 法) ，結果顯示，在去除權重最低研究之后，與傳統管理模式相比，品管圈活動手術壓瘡發生明顯減少，差異有統計學意義( P＜0．000 01) ，Z= 12．58 ( OＲ= 0．40，95%CI= 0．35～ 0．46，) ( 圖 4) ，以上結果進一步說明品管圈活動能有效減少手術過程中壓瘡發生。圖 3、4。
(4) 亞組分析: 由于本研究同時納入了隨機對照實驗( ＲCT)及非隨機對照實驗( NＲCT) 兩種不同的實驗類型，現對其按圖2 壓瘡發生率的發表偏倚研究類型進行亞組分析，將其分為隨機對照研究組及非隨機對照研究組分別對其進行 Meta 分析，其中納入 4 篇［9，15-16，27］隨機對照研究進行ＲCT 亞組 Meta 分析，對各研究結果之間手術壓瘡發生率進行異質性評估，P = 0．97，表明沒有統計學的差異，根據異質性的評估結果，應用固定效應模型( M-H 法) ，結果提示，ＲCT 亞組之間品管圈活動與傳統管理模式相比，手術壓瘡發生明顯減少，差異有統計學意義( P = 0．001) ，Z= 3．23( OＲ= 0．28，95%CI= 0．13～0．60) ( 圖 5) ; 其中 NＲCT 亞組分析共納入 14 篇［8，13-14，17-26，28］非隨機對照實驗研究，各研究結果之間手術壓瘡發生率異質性評估，P = 0．05，不存在異質性，使用 M-H 法進行數據分析，結果顯示，NＲCT 亞組之間品管圈活動與傳統管理模式相比，手術壓瘡發生明顯減少，差異有統計學意義( P＜0．000 01) ，Z= 12．28( OＲ= 0．40，95%CI = 0．35～0．47，) ( 圖 6) ; 以上結果再次說明品管圈活動能減少手術過程中壓瘡的發生。見圖 5、6。
三、討論 手術壓瘡是因為患者長時間手術過程中保持被動體位，導致局部組織受壓，從而導致局部血液循環障礙，使皮膚和皮下組織的缺血、缺氧損傷［29］。在手術過程中，患者保持被動體位時間較長、手術護理人員擺放體位不合理等客觀原因，均是手術壓瘡發生的客觀因素; 護理人員對壓瘡預防的意識不到位或預見性不夠強烈，采取的預防措施不合理或長期監督管理缺失等一系列主觀原因也增加了壓瘡發生的風險［8］。隨手術室優質護理的持續推進，充分了解手術患者的個體需求，減少手術過程中壓瘡的發生，作為護理質量管理關注的重點，也是質量持續改進的目標。 品管圈是由同一工作場所的工作人員自發組織的小團隊，依據科學程序解決工作現場質量管理、文化等方面所發生的問題，并全面開展持續質量管理［30］，在醫院日常的管理工作中，品管圈對提高醫院整體服務質量具有不可替代的作用，是一種以科學態度為基礎的管理改進模式［8］; 品管圈活動以日常工作實際為出發點，在工作過程中發現問題，并科學的找到問題的最佳的解決方法，并進行質量的持續改進。隨我國新型護理模式的不斷向前發展，品管圈在我國手術護理中的應用，不僅使得前沿的質量管理工具在臨床日常工作中的應用得到推廣，還增強了醫護人員在工作中的主觀能動性，最終對手術護理品質提高起到積極作用［18］。 本研究嚴格依據納入及排除標準的規定，最終有 18 篇關于品管圈活動與手術壓瘡的隊列研究進入本系統評價，我們通過對大量文獻閱讀并搜集相關數據，采用 Meta 分析方法進行分析。最終數據歸納分析的結果提示: 品管圈活動對降低手術壓瘡的發生明顯好于傳統護理模式，差異有統計學意義( P＜0．000 01) ，Z= 12．69( OＲ= 0．40，95%CI= 0．35～0．46) 。 綜上所述，開展品管圈活動后，可以明顯減少手術過程中壓瘡的發生，對預防手術壓瘡的發生具有積極影響。為臨床護理提供充分依據，后期可加大樣本，提高質量，更進一步的進行科學研究。 參考文獻 ［1］ Shahin ES，Dassen T，Halfens ＲJ． Pressure ulcer prevention in intensive care patients: guidelines and practice［J］． J Eval ClinPract，2009，15( 2) : 370-374． ［2］ 孫欣，趙麗萍，鄧艷紅，等．氣墊床防治壓瘡效果的 Meta 分析［J］ ．護理學雜志，2015，30( 16) : 103-107． ［3］ Schoonhoven L，Defloor T，Grypdonck MH． Incidence of pressure ulcers due to surgery［J］． J Clin Nurs，2002，11( 4) : 479-487． ［4］ 胡愛玲，鄭美春，李偉娟．現代傷口與腸造口臨床護理實踐［J］．北京: 中國協和醫科大學出版社，2010: 115． ［5］ 孫玉梅，張雪．手術壓瘡的護理研究與預防進展［J］．護士進修雜志，2013，28( 4) : 305-307． ［6］ 喬麗曼，周璇，蘇素紅．品管圈在降低靜脈藥物配置中心差錯中的作用［J］．中國醫院藥學雜志，2010，30( 23) : 2025-2027． ［7］ 向邱，徐素琴，張子云．品管圈活動在呼吸重癥監護病房的應用與效果［J］．護理管理雜志，2013，13( 2) : 104-105． ［8］ 張茹，秦愛新，孫玉勤．品管圈活動在降低手術患者壓瘡發生率中的運用［J］．黑龍江醫學，2014( 11) : 1308-1309． ［9］ 陳燕．品管圈在減少術中壓瘡的護理應用［J］．深圳中西醫結合雜志，2015，25( 8) : 169-170． ［10］ 丁珊妮，潘紅英，張建國．對加速康復外科應用于結直腸癌圍手術期 Meta 分析的方法學質量再評價［J］．中華醫學雜志，2017，97( 10) : 749-754． ［11］ 陳丹，朱佳清，陸可兒，等．美皮康敷料預防無創通氣壓瘡的Meta 分析［J］．浙江醫學教育，2016，15( 2) : 47-50，57． ［12］ 劉靜，沈洪．水膠體敷料預防壓瘡的 meta 分析［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2015，36( 36) : 5594-5597． ［13］ 黃維健，曲華，于娟，等．品管圈對降低手術壓瘡發生率的效果［A］ ．中華現代護理雜志，2015，21( 7) : 748-751． ［14］ 劉學紅，胡丹．品管圈活動預防術中壓瘡的作用效果［J］．中國實用醫藥，2015，10( 26) : 288-290． ［15］ 江麗仙，郭葦航，梁肖輝，等．品管圈活動在降低老年骨科手術患者中發生壓瘡的作用［J］．國際護理學雜志，2015( 5) : 693-695． ［16］ 魏萍．品管圈活動在預防脊柱后路手術患者壓瘡發生率中的積極作用［J］．中國繼續醫學教育，2015，7( 31) : 221-222． ［17］ 王西玲，邊寰，胡晶，等．品管圈結構用于防止神經外科術中壓瘡發生的效果觀察［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2015，18( 9) :1569-1571． ［18］ 吳祥娜，蘇麗萍．品管圈在降低脊柱外科手術患者壓瘡發生率中的應用［J］．中醫藥管理雜志，2015( 21) : 167-168． ［19］ 藍智玲．品管圈在降低脊柱外科手術患者壓瘡中的應用［J］．醫院管理論壇，2015( 1) : 16-18． ［20］ 白月英．品管圈在降低術中壓瘡發生率中的運用［J］．實用醫技雜志，2015，22( 10) : 1125-1126． ［21］ 蘇露露，簡丹，尹亞楠．品質圈管理模式在術中壓瘡預防中的應用［J］．局解手術學雜志，2015，24( 6) : 675-677． ［22］ 黃國雄，潘振斌．使用品管圈管理法對進行手術治療的患者實施預防術后壓瘡護理的效果研究［J］． 護理研究，2015，13( 21) ，104-105． ［23］ 宗倩，王虹，孫麗．以降低手術患者壓瘡發生率為主題的品管圈實施步驟探討［J］．解放軍護理雜志，2014( 18) : 1-4． ［24］ 楊冬麗，袁周祥．應用品管圈降低手術壓瘡發生率的探索［J］．當代護士( 下旬刊) ，2015( 1) : 174-176． ［25］ 黃桂花，龐小鋒，楊釗群．品管圈活動在手術患者預防壓瘡中的應用［J］．中國傷殘醫學，2016，24( 8) : 179-180． ［26］ 李漫天，曾志雄，林曉旭，等．品管圈在預防術中俯臥位患者壓瘡中的應用及效果［J］．數理醫藥學雜志，2016，29( 2) : 267-269． ［27］ 火鈺霞．術中壓瘡預防中品質圈管理模式的應用效果研究 J ．大家健康旬刊，2016，10( 8) : 27-28． ［28］ 陳吉惠．品管圈在神經外科手術難免壓瘡管理中應用［J］．實用臨床護理學電子雜志，2016，1( 7) : 88-89． ［29］ 高菊玲，胡翠蓮，李雯婷，等．品管圈活動降低手術患者急性壓瘡發生率［J］．護理學雜志，2015，30( 12) : 44-47． ［30］ 管學妹，俞玲英，陸龍妹，等．品管圈活動在壓瘡高危患者延續護理中的應用效果［J］．解放軍護理雜志，2014，21( 8) : 65-67．
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