臨床醫(yī)技科室三甲復(fù)核評(píng)審需準(zhǔn)備的文件盒  

臨床醫(yī)技科室三甲復(fù)核評(píng)審需準(zhǔn)備的文件盒  

醫(yī)療文件資料規(guī)范放置：

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)    醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)院以前下發(fā)的小冊(cè)子}

2)    醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {科室人員花名冊(cè)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件}

3)    科室值班月排表存檔  科室2012年1月至目前的排班表 {無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}  

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)    醫(yī)院醫(yī)療制度 {醫(yī)務(wù)部、質(zhì)檢部已發(fā)有關(guān)文件、制度、預(yù)案類}

2)    專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等}

3)    科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}

4)    質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)    科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料}

 （1）總醫(yī)院管理制度 {2007年版醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）下發(fā)的“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、醫(yī)院職能部門(mén)發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”有關(guān)文件。

（3）下發(fā)的質(zhì)控記錄本，含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

  （4）2012年1月-至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2012年1月-至今質(zhì)控通報(bào)

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)    醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)    科室常見(jiàn)病、多發(fā)病病種的診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)    科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)    科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)    醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)部下發(fā)的手冊(cè)}

2)    醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {安全辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案}

3)    差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁(yè)要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來(lái)隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}（科室不良事件記錄在此本）

文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)    醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)    院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)    科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1）科室一類技術(shù)目錄；（有創(chuàng)操作目錄）一類技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}

2）各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

3）醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

4）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

5）科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

文件盒7：各種病例討論記錄

1)    危重病人搶救記錄本

2)    疑難病例討論記錄本

3)    術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}

4)    會(huì)診記錄本

5)    死亡病例討論記錄本 {必須有2012年1月-至今的內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)    科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)    科室培訓(xùn)資料、課件

3)    科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表  

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來(lái)至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)    科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料}

2)    科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部部門(mén)的報(bào)告及回復(fù)}

3)    科務(wù)會(huì)記錄本

(1)2011年、2012科室管理手冊(cè)

(2)2011年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部等部門(mén)有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告

(3)科務(wù)會(huì)記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書(shū) {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)    醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)

2)    醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)    科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

4)    黨群部門(mén)各項(xiàng)文件

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范

(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本  

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

文件盒12：醫(yī)務(wù)部等職能部門(mén)下發(fā)的醫(yī)療管理文件

1)    醫(yī)師定期考核管理辦法及醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)    三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

3)    2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案

4)    麻醉藥品、精神藥品目錄

5)    醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》；《門(mén)急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、醫(yī)院科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1）管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件；護(hù)理部下發(fā)的文件、通知}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長(zhǎng)期保存的】

2）其他行政文件 {如2011、12年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2011年-至今的文件即可】

3）各黨支部有關(guān)文件

文件盒14：臨床教學(xué)

1)    臨床教學(xué)管理制度

2)    科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3)    實(shí)習(xí)生講座

4)    教學(xué)總結(jié)

文件盒15：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)    科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年及2012年科室年度報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)    前十位病種管理記錄本 {2011年及2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}                

注：科室為了便于管理，自己可以在15個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加。

護(hù)理文件資料規(guī)范放置：

文件盒1：人力資源

1）科室床位及護(hù)理人力資源配置情況

2）護(hù)理人員花名冊(cè)

3）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件

4)3個(gè)月的護(hù)理人員排班表

5)護(hù)理人員緊急調(diào)配記錄本

6)護(hù)士補(bǔ)充及人才引進(jìn)計(jì)劃等人才管理相關(guān)資料

文件盒2：護(hù)士培訓(xùn)

1)科室護(hù)理人員分層培訓(xùn)方案

1)護(hù)理人員分層培訓(xùn)的實(shí)施情況

2)培訓(xùn)考核資料

3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料

4)外出進(jìn)修或參加學(xué)術(shù)活動(dòng)登記表

文件盒3：護(hù)理質(zhì)量

1)科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及檢查結(jié)果

3)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

4)護(hù)理查房

5)護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄

文件盒4：護(hù)理管理

1)醫(yī)院及科室護(hù)理工作計(jì)劃和總結(jié)

2)護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度

3)護(hù)理相關(guān)應(yīng)急預(yù)案

4)各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)

5)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議記錄

6)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)

文件盒5：專科護(hù)理

1)一般疾病護(hù)理常規(guī)

2)專科疾病護(hù)理常規(guī)

3)新技術(shù)/新業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)

4)疾病健康教育

5)一般和專科護(hù)理操作規(guī)范流程

文件盒6：患者安全

1)護(hù)理不良事件登記、分析、匯總等相關(guān)資料

2)壓瘡評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察記錄、高危告知書(shū)等相關(guān)資料

3)跌倒評(píng)估、記錄、告知等相關(guān)資料