臨床醫技科室三甲復核評審需準備的文件盒  

臨床醫技科室三甲復核評審需準備的文件盒  

醫療文件資料規范放置：

文件盒1：依法執業

1)    醫療衛生法律法規 {醫院以前下發的小冊子}

2)    醫務人員檔案資料 {科室人員花名冊、醫務人員執業證書復印件}

3)    科室值班月排表存檔  科室2012年1月至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}  

文件盒2：醫療質量持續改進管理

1)    醫院醫療制度 {醫務部、質檢部已發有關文件、制度、預案類}

2)    專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}

3)    科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}

4)    質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

5)    科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改進資料}

 （1）總醫院管理制度 {2007年版醫院統一發給各科}

（2）下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、醫院職能部門發的“抗菌藥物臨床合理應用 ”有關文件。

（3）下發的質控記錄本，含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

  （4）2012年1月-至今每月質量檢查反饋給科室的檢查結果

（5）科室質控本

(6)2012年1月-至今質控通報

文件盒3：診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)    醫院醫療診療常規

2)    科室常見病、多發病病種的診療常規、操作規范

3)    科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)    科室各級人員崗位職責、工作制度

文件盒4：醫療安全管理

1)    醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫務部下發的手冊}

2)    醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {安全辦公室、醫務部、護理部等科室下發的預案}

3)    差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容}（科室不良事件記錄在此本）

文件盒5：醫院感染管理

1)    醫院感染管理規范

2)    院感科關于醫院感染管理資料

3)    科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

文件盒6：科室醫療技術準入管理

1）科室一類技術目錄；（有創操作目錄）一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}

2）各專業技術項目資料

3）醫院新技術、新項目管理資料

4）科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

5）科室開展新技術、新項目工作記錄本

文件盒7：各種病例討論記錄

1)    危重病人搶救記錄本

2)    疑難病例討論記錄本

3)    術前討論記錄本 {手術科室}

4)    會診記錄本

5)    死亡病例討論記錄本 {必須有2012年1月-至今的內容}

文件盒8：科室培訓{含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)    科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)    科室培訓資料、課件

3)    科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料

(1)2011及2012年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)科室業務學習記錄及課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、三基考試試卷及分數統計表  

文件盒9：科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10：科室計劃、總結、目標管理

1)    科室管理手冊 {科室工作計劃、總結資料}

2)    科室報告 {科室向醫院、醫務部部門的報告及回復}

3)    科務會記錄本

(1)2011年、2012科室管理手冊

(2)2011年以來科室向醫院、醫務部等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告

(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果、及2012年簽訂的目標責任書}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫療服務行為、醫德醫風

1)    醫療職業道德手冊

2)    醫院滿意度調查情況

3)    科室優質醫療服務項目

4)    黨群部門各項文件

(1)醫院服務規范

(2)關于糾正行業不正之風記錄本  

(3)關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案

(4)醫院滿意度調查情況

(5)科室優質醫療服務項目

文件盒12：醫務部等職能部門下發的醫療管理文件

1)    醫師定期考核管理辦法及醫院醫師定期考核管理辦法實施方案

2)    三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）

3)    2010年醫療質量萬里行實施方案

4)    麻醉藥品、精神藥品目錄

5)    醫院關于合理用藥的相關管理制度 《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫院病歷質量評分標準》；《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{包括醫院臨床合理用藥評價制度、醫院科室用藥公示制度、醫院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內文件

1）管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件；護理部下發的文件、通知}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2）其他行政文件 {如2011、12年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2011年-至今的文件即可】

3）各黨支部有關文件

文件盒14：臨床教學

1)    臨床教學管理制度

2)    科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

3)    實習生講座

4)    教學總結

文件盒15：統計指標

1)    科室各類醫療統計報表 {2011年及2012年科室年度報表【到病案室復印】}

2)    前十位病種管理記錄本 {2011年及2012年的內容，按年度統計【病案室獲取資料】}                

注：科室為了便于管理，自己可以在15個文件盒的基礎上增加。

護理文件資料規范放置：

文件盒1：人力資源

1）科室床位及護理人力資源配置情況

2）護理人員花名冊

3）護士執業資格證復印件

4)3個月的護理人員排班表

5)護理人員緊急調配記錄本

6)護士補充及人才引進計劃等人才管理相關資料

文件盒2：護士培訓

1)科室護理人員分層培訓方案

1)護理人員分層培訓的實施情況

2)培訓考核資料

3)業務學習培訓資料

4)外出進修或參加學術活動登記表

文件盒3：護理質量

1)科室護理質量持續改進方案

2)護理質量評價標準及檢查結果

3)護理質量持續改進記錄

4)護理查房

5)護理疑難病例討論、護理會診記錄

文件盒4：護理管理

1)醫院及科室護理工作計劃和總結

2)護理相關規章制度

3)護理相關應急預案

4)各級護理人員崗位職責及工作標準

5)護士長會議記錄

6)護士長手冊

文件盒5：專科護理

1)一般疾病護理常規

2)專科疾病護理常規

3)新技術/新業務護理常規

4)疾病健康教育

5)一般和專科護理操作規范流程

文件盒6：患者安全

1)護理不良事件登記、分析、匯總等相關資料

2)壓瘡評估、動態觀察記錄、高危告知書等相關資料

3)跌倒評估、記錄、告知等相關資料