三甲評審應知應會(輸血部分)

三甲評審應知應會（輸血管理）

1、輸血相關法律法規和規范主要有哪些？

中華人民共和國《獻血法》1998年10月1日實施

《臨床輸血技術規范》2000年10月1日實施

《醫療機構臨床用血管理辦法》2012年8月1日實施

《山東省醫院臨床輸血管理規程（試行）》2011年10月24日實施

2、醫院有無對全院醫務人員進行輸血知識的培訓？

《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部第85號令）有無培訓？培訓時間、地點？培訓人？

有，醫院每年至少組織一次全員培訓。

① 2012年9月13日培訓的內容有：輸血相關法律法規；合理用血知識；輸血不良反應的識別、處理；緊急搶救配合性輸血管理制度。

主講人：辛永紅     培訓地點：病房樓11樓 會議室

② 2013年3月9日培訓的內容有：《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部第85號令）、三級綜合醫院評審要點（輸血管理）和臨床合理用血新技術。

主講人：楚中華（齊魯醫院）、任藝虹（北京301醫院）      

培訓地點：病房樓11樓 會議室

3、《醫療機構臨床用血管理辦法》中輸血嚴重危害（SHOT）是指什么？

輸血嚴重危害（SHOT）包括：輸血不良反應、輸血傳染病、血液輸注無效。

4、用血申請是怎樣分級管理的？用血量超過多少毫升需要履行大量用血審批手續？

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。

急救用血，事后按規定補辦。

醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定。

5、醫院臨床輸血由何部門組織管理？

臨床輸血管理委員會：主任委員由分管副院長擔任，成員由醫務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。

醫療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人。

6、醫院制定了哪些輸血管理規定和規章制度？

臨床輸血管理制度

臨床輸血管理實施細則

臨床輸血申請分級管理制度

臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度

醫院合理用血管理措施

臨床輸血知情同意制度

輸血前評估和輸血后評價制度

自體輸血、圍手術期血液保護管理規定

臨床用血申請審核和用血報批登記制度

采集血標本制度

輸血前核對核查制度

臨床輸血過程的質量管理監控制度

控制輸血嚴重危害（SHOT）方案

輸血不良反應報告登記制度和處置方案

輸血傳染病的管理措施和登記上報制度

特殊用血應急協調機制及緊急搶救配合性輸血管理制度

稀有血型Rh（D）陰性患者輸血管理制度

輸血后血袋回收制度

血液制品報廢制度

血液貯存質量監測與信息反饋制度

急診綠色通道輸血管理規程

血液供應應急預案

緊急用血預案及關鍵設備故障應急措施

7、《輸血治療知情同意書》簽署的注意事項？

輸血前醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

  (1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。

  (2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。

(3)同意書中可明確同意輸血次數。

  (4)《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

  (5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。

8、輸血前應做哪些檢測？

按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關檢測。

9、各種血液成分的輸血適應癥？

（一）紅細胞懸液：

內科：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜ 60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注。

外科：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。

1、血紅蛋白＞100g/L,可不輸血；

2、血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸血（應控制在適宜輸血量內）；

3、血紅蛋白在70～100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血；

4、術中出血600ml以下者，原則上不輸血。

（二）血小板：

內科：血小板計數和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板。

血小板輸注指征：

血小板計數＞ 50×109/L 一般不需輸注

血小板 10-50×109/L 根據臨床出血情況決定,可考慮輸注

血小板計數＜ 5×109/L 應立即輸血小板防止出血

預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并測CCI值。

外科：用于血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現的患者。

1、血小板計數＞100×109/L，可不輸；

2、血小板計數＜50×109/L，應考慮輸；

3、血小板計數在50～100×109/L之間，應根據是否有無自發性出血或傷口滲血決定；

4、如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

（三）血漿：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，創面彌漫性滲血者；

2、急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；

3、病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙者；

4、緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定。

超過上述指征輸血，應經科主任批準并向輸血科說明理由，輸血科核實后方可根據具體情況決定是否輸血。

10、輸血器使用的注意事項?

①輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

   ②輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。患者無輸血（不良）反應等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

11、血液輸注的時限要求？

①全血、紅細胞應該在離開冰箱后30分鐘以內開始輸注。每袋血不超過4小時。沒輸完的部分應廢棄。

②血小板取回后應立即輸注，每袋血要求以患者可以耐受的較快速度輸入，每袋血小板應在30分鐘內輸注完畢。血小板切勿放在冰箱中保存！

③血漿及冷沉淀： 融化后應盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入。對成年患者來說，200mL血漿應在30-40分鐘內輸完，一個單位冷沉淀應在10分鐘內輸完。

12、輸血完畢后血袋如何保存？

輸血結束后，護士及時將血袋送回輸血科至少保存1天（2～6℃冰箱內保存）。

13、急性輸血不良反應的識別和處理指南？

1 第一類：輕度反應

1.1 癥狀：局部皮膚反應：蕁麻疹、皮疹

1.2 體征：瘙癢

1.3 可能的原因：超敏反應(輕度)                                          

1.4 緊急處理：

1.4.1 減慢輸血速度。

1.4.2 肌注抗組胺藥。

1.4.3 經過處理，30分鐘內臨床表現無好轉跡象，或臨床表現惡化，則按第二類反應處理。

2 第二類：中度反應

2.1 面部發紅、蕁麻疹、寒戰、發熱、煩躁、心跳加快、焦慮、瘙癢、心悸、輕度呼吸困難、頭痛、超敏反應（中重度）、非溶血性發熱反應、致熱源和（或）細菌污染

2.2 緊急處理：

2.2.1 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。

2.2.2 立即通知病人的主治醫生和輸血科。

2.2.3 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關申請單，送輸血科和檢驗科室分析。

2.2.4 肌注抗組胺藥，口服退熱藥或肛門塞退熱栓劑藥。對血小板減少患者注意避免使用阿司匹林。

2.2.5如患者表現出過敏反應癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質類固醇藥。

2.2.6 收集24小時的尿樣送檢，以確定是否發生溶血。

2.2.7 如出現臨床改善，換一袋血液重新開始輸注，但速度要慢，并密切觀察。

2.2.8 如經過處理后15分鐘患者臨床表現未改善或者有惡化的趨勢，按第三類反應處理。

3 第三類：危及生命的反應

3.1 癥狀：寒戰、發熱、煩躁、低血壓（收縮壓下降大于20%）、心跳加快（心率增加20%以上）、血紅蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）

3.2 體征：焦慮、胸痛、輸注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、頭痛、呼吸困難

3.3 可能的原因：急性血管內溶血；細菌污染，敗血癥休克；液體超負荷；過敏反應；輸血相關肺損傷

3.4 緊急處理：

3.4.1 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。

3.4.2 靜脈注射鹽水，以維持收縮壓。如血壓低，在5分鐘內開始輸注并抬高患者的下肢。

3.4.3 保持呼吸道通暢，以面罩給氧。

3.4.4 緩慢肌肉注射腎上腺素（濃度1：1000溶液），0.01mg/kg體重。

3.4.5如出現過敏反應癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質類固醇藥和支氣管擴張藥。

3.4.6 給予利尿藥，如靜脈注射呋塞米1mg/kg，或與之相當的其他藥物。

3.4.7 立即通知病人的主治醫生和輸血科。

3.4.8 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關申請單，送輸血科和檢驗科室分析。

3.4.9 肉眼觀察病人排出的新鮮尿液，確定其是否有血紅蛋白尿癥狀。

3.4.10 收集24小時尿液，并以液體平衡表記錄患者輸入和排出液體總量，維持患者液體平衡。

3.4.11檢查穿刺部位或傷口出血情況，如果有臨床或者實驗室證據表明發生DIC，輸注血小板和冷沉淀或者新鮮冰凍血漿。

3.4.12再次評估患者，如果血壓低，進一步輸注生理鹽水，如有可能，給予強心劑。

3.4.13如果病人尿量減少，或者實驗室檢查提示有急性腎功能衰竭可能時（高K+、尿素和肌酐增高）：精確維持液體平衡；加大呋塞米用量；如有可能，靜脈注射多巴胺；尋求腎病專家幫助，患者可能需要腎透析。

3.4.14 如果懷疑菌血癥（寒戰、發熱、虛脫，無溶血反應表現），給予靜脈注射廣譜抗生素。

14、輸血科與用血科室如何溝通？

①輸血科定期向用血科室發放《滿意度調查表》，征求意見和建議，持續改進工作；

②用血科室通過電話或其他方式咨詢或探討臨床用血方面的問題。

15、什么是血液保護技術？

   在圍手術期的各個不同階段采取不同的技術或聯合使用多種方法進行的血液質量或數量的保護。

目的：盡量減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液，保證患者的最大安全。

具體保障措施：

   1、術前診斷明確，手術范圍及估計出血量；

   2、術前糾正貧血，用升血藥物（促紅細胞生成素或鐵劑）；

   3、詳細詢問病史，有無服用抗凝藥物（阿斯匹林類）；

   4、術前儲存式采血（儲存式自身輸血）；

   5、術中采取稀釋性血液技術（等容稀釋式自身輸血）；

   6、術中回收式血液技術再利用（回收式自身輸血）；

7、血液替代品及止血藥、聯合止血及控制性低血壓、采用成分輸血多種技術等。

減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液。

16、控制輸血嚴重危害（SHOT）方案：

1 目的

為防止輸血傳染疾病的進一步傳播和追溯傳染源、有效預防與處理輸血不良反應的發生、減少或預防血液輸注無效，特制訂和實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）預案。

2 范圍

適用于臨床科室醫護人員、輸血科及業務主管部門對輸血傳染疾病、輸血不良反應及血液輸注無效的管理。

3 職責

3.1 職能部門：醫務科及臨床輸血管理委員會負責協調對輸血嚴重危害（SHOT）的處置與鑒定工作。醫院公共衛生科負責傳染病疫情上報。

3.2輸血科：協助醫院對輸血傳染疾病的調查與上報；協助臨床調查輸血不良反應、血液輸注無效的原因及處理，負責輸血不良反應上報，必要時反饋給濟南市血保中心；

3.3 臨床醫護人員：負責密切觀察輸血過程，及時發現輸血不良反應并處置；負責血液輸注無效的判定及處理。

4 預防與控制輸血感染疾病預案

4.1嚴格按照《臨床輸血技術規范》和《醫療機構臨床用血管理辦法》進行監督管理和質控，杜絕輸血出現醫療差錯，保證患者的生命安全。

4.2臨床用血來源于衛生行政部門指定的采供血機構，不自行采血（自體輸血除外）。

4.3嚴格掌握輸血適應證，提倡科學合理用血，開展自身輸血及成分輸血，減少經血傳播疾病機會。

4.3對受血者按照《臨床輸血技術規范》要求，輸血前常規進行肝功能、乙肝五項 、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等九項檢查。

4.4血液入庫、發放和輸血過程中應認真核查血液標簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴格執行輸血相關操作規程。

4.5貯血冰箱溫度應保持在2 -6℃，應定時觀察冰箱溫度并做好記錄，保證血液質量。貯血冰箱內嚴禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次。

4.6嚴格執行消毒技術及手衛生規范，操作臺面定時進行消毒擦拭，操作用儀器、用具定期消毒，避免污染血液。

4.7加強一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時按醫療廢物管理規定處理。

4.8受血者或供血者的血樣至少保存7天，以便對發生經血傳播疾病追查原因。

5 輸血不良反應的預防監控、調查及處理預案

5.1 輸血過程應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

5.1.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

5.1.2 立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.2 疑似溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

5.2.1核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

5.2.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知輸血科對原血液標本進行復檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗。抽取剩余血液送輸血科重新進行血型檢定和交叉配血；

5.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

5.2.4立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價；

5.2.5盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

5.2.6必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。

5.2.7如懷疑由細菌污染引起時，按我院相關規定執行：輸血袋不離開病人或家屬視線；由輸血科立即通知供血機構；在病人或/和直系親屬、醫院、供血機構三方共同在場的情況下，抽取血袋中血液做細菌學檢驗并封存血袋備檢。

5.3 輸血科在接到發生嚴重輸血溶血反應的報告后,應迅速進行調查,以確定原因,結果要及時通報臨床科室,匯報科室領導,并書面報告醫務科。

5.4 輸血完畢，對有輸血不良反應的，主治醫生應逐項填寫“輸血不良反應回報單”，24小時內送輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科。

6 血液輸注無效的預防處理措施

6.1選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。

6.2采用自體輸血。

6.3去除血制品中的白細胞。

6.4盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發熱、藥物反應、急性失血、DIC、溶血等因素時輸血。

6.5紫外線照射滅活抗原提呈細胞功能。

6.6采用配合型血液成分輸注。