醫療安全（不良）事件的管理制度、流程及獎懲辦法

一、醫療安全（不良）事件管理制度

1、日常管理中發現醫療質量安全事件的；

2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；

3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；

4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；

5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的。

二、分級管理

按照事件發生后果的嚴重程度實施分級管理，分為I、II、III、IV四個等級。

（一）I級事件一警告事件（警訊事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。包括：

1、重大醫療質量安全事件：

1.1造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官官組織損傷導致嚴重功能障礙。

1.2造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他導致嚴重功能障礙。

2、特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

(二) II級事件一不良后果事件(差錯事件):在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的機體與功能損害。

一般醫療質量安全事件:造成2人以下輕度殘殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

(三) lll級事件一無后果事件(臨界差錯):雖然發生了錯誤事實,但未給機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的醫療安全(不良)事件。

(四) IV級事件一隱患事件(未遂事件):由于及時發現,錯誤在實施之前被發現并得到糾正,未造成危害的事件。

三、事件分類

(一)按照醫療風險發生前預防與否,可分成可預防類和不可預防類;

(二)按照醫療安全(不良)事件發生的風險影響損害群體分類,可分成患者及其家屬安全類、員工安全類和醫療機構安全類;

(三)按照管理類別劃分為13類,在管理類別的基礎上按照醫療機構提供的服務項目分類：

1、醫療管理類：包括醫療處置（診斷、治療、技術操作不當）、醫療文件、手術類（手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留體物在患者體內）、麻醉鎮痛類（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤、麻醉過程觀察不認真）、患者辨識類﹣診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）、介入診療（導管）類、口腔治療類、康復治療類、營養膳食類、孕產保健類、計劃分娩類等；

2、護理管理類：包括跌倒類、墜床類、壓瘡類、管路類（滑脫、自拔）、處置治療類、燙傷類、患者辨識類診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）;

3、藥品管理類：包括藥物治療類、藥品不良反應、藥品質量類、藥品濫用類、用藥錯誤、藥瓶存儲類、制劑管理類等；

4、醫技管理類：包括病理類／醫技檢查類／醫學檢驗類（丟失或弄錯標本、拍錯部位、漏報、錯報、遲報）;

5、輸血管理類：包括輸血類（交叉配血錯誤等）、輸血不當、存儲不當、傳送不當、核對不當、執行不當；

6、器械管理類：儀器（設施、設備）類、醫用耗材；

7、院內感染管理類：包括醫源性感染事件、特殊醫院感染事件、器械相關感染；

8、職業防護管理類：血源性病原體職業接觸（暴露）、銳器傷類、化療藥物接觸類、環境類；

9、信息管理類：網絡攻擊類、信息泄露類；

10、后勤管理類：轉運類、公共服務設施類、環境保潔類、物業維修類；

11、治安管理類：安全保衛類、患者自殺／自殘、患者走失、嬰幼兒被偷竊、騷擾、侵犯、辱罵、毆打、刺（殺）傷醫務人員；

12、醫療服務類：患者或家屬對工作人員不滿、投訴；

13、其他事件：非上列之異常事件。

四、報告原則

1、自愿性（非強制性）：醫務人員有自愿參與的權利，提供事件信息和報告是其自愿行為。

2、保密性（匿名報告）：對本次事件的報告人和報告中涉及的其他人和部門的信息保密，有可以匿名報告的途徑。

3、非處罰性（免責）：報告內容不作為報告人、被報告人或其他相關部門的違規處罰依據。

4、公開性：對醫療安全信息及其結果進行公開分析，用于醫院質量管理持續改進，但對報告人、被報告人及其部門信息給予保密。

五、報告方式

1、表單報告；

2、緊急電話報告：僅限于在不良事件中可能迅速引發嚴重后果的（意外墜樓、突發死亡）緊急情況使用；

3、院內網絡直報；

4、匿名上報（院長信箱）：質控辦每周查閱一次。

報告內容：真實、完整、準確，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。

報告表：規范化填寫表單各項內容，不空項、不漏項、不涂改、字跡可辯清晰。

六、報告流程

1、I、II級事件屬于強制性（要求員工必須）報告范疇，主管醫護或值班人員在發生或發現I、II級事件時，當事人除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向本科室負責人報告，科室負責人及時向相關職能部門／總值班報告，相關職能部門核實后報告分管院領導和醫療安全（不良）事件管理委員會（特大事件2小時內報告、重大事件6小時內報告、一般事件24小時報告）。24小時內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》上報歸口分平臺。

2、III級、IV級事件屬于鼓勵性報告事件，執行非處罰措施。主管醫護或值班人員在發生或發現III、IV級事件時，當事人立即報告科室負責人，并報告主管職能部門，及時采取措施，降低危害。24-48小時內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，上報歸口分平臺。

3、要求全員在發生或發現的第一時間，及時報告。凡屬I級、II級事件，與院領導達成統一意見后，需要向上級衛生行政部門報告的應按照規定逐級上報（特大事件2小時內報告、重大事件12小時內報告、一般事件15日內報告）。

七、處置平臺

1、醫療相關事件﹣﹣報醫務部

2、護理相關事件﹣﹣報護理部

3、院感相關事件﹣﹣報感染控制辦公室

4、門診相關事件﹣﹣報門診部

5、藥品相關事件﹣﹣報藥學部

6、醫療器械相關事件﹣﹣報設備器材部

7、后勤、治安相關事件﹣﹣報保障部

8、輸血相關事件﹣﹣報輸血科

9、信息相關事件﹣﹣報信息部

10、投訴相關事件﹣﹣報辦公室

八、獎懲

1、鼓勵員工自愿報告、非懲罰性報告，對于積極主動報告、及時報告并能有效干預降低事件影響度（危害性）等情況的科室或責任人免于處罰或給予表彰、或一定的物質獎勵。

2、對認真執行醫療安全（不良）事件報告制度，發現醫療安全與質量隱患，杜絕重大安全事故發生，挽回醫院損失的隱患事件，經醫療安全（不良）事件管理委員會審核后，給予上報科室、個人全院通報表揚和一定的物質獎勵。

3、原則上對I、II級事件不再進行獎勵。

4、對瞞報、漏報、謊報、緩報等造成嚴重不良后果的科室、部門、相關責任人，依據醫院相關規定和制度進行處罰。

4.1瞞報（故意隱瞞已經發生的事件，并經有關部門查證屬實的）：屬于I級、II級事件，將依據事件性質、情節輕重等按國家及醫院相關規定執行，扣罰科室當月獎金（其中責任人和科主任各自承擔一定比例)，同時取消當年度科室或個人的評優、評先資格；III級、IV級事件視情節輕重給予科室或當事人處罰。

4.2漏報（因過失對應當上報的事件或者事件發生的時間、地點、類別、傷亡人數、直接經濟損失等內容遺漏未報的）：職能部門通過投訴、監控、隨訪等途徑發現的不良事件，對未按要求報告或發現不良事件匿而不報的科室，I級、II級事件將依據事件性質、情節輕重給予相應處罰（其中責任人和科主任各自承擔一定比例);III級、IV級事件對于責任人給予相應處罰。

4.3謊報（故意不如實報告事件發生的時間、地點、類別、傷亡人數、直接經濟損失等有關內容）：經相關部門查證后，發現故意不如實報告事件的，對于責任人給予相應處罰。

4.4緩報（報告事件的時間超過規定時限）；對I級、II級事件，將依據事件性質、情節輕重給予相應處罰（其中責任人和科主任各自承擔一定比例);III級、IV級事件對于責任人給予相應處罰。

5、對未完成每百張床位年報告要求的科室全院通報批評。

6、對職能科室超3個工作日延誤反饋者，超7個工作日未進行持續追蹤的全院通報批評。

7、以上獎懲均納入醫療質量考核管理。

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