RCA根因分析法在醫(yī)療投訴糾紛中的應(yīng)用

［摘 要］系統(tǒng)根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是提供給醫(yī)護(hù)人員使用的回溯性醫(yī)療環(huán)節(jié)失誤分析的方法，經(jīng)過RCA的分析，可了解造成醫(yī)療環(huán)節(jié)失誤的過程及原因，進(jìn)而檢討及改善醫(yī)療程序以減少失誤的發(fā)生率，透過RCA最終成果所產(chǎn)生的可接受、可實(shí)際執(zhí)行的行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)際進(jìn)行改善，可避免未來(lái)類似醫(yī)療失誤事件的再發(fā)生。

1      投訴數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)

        對(duì)近三年詳細(xì)記錄的176例患者投訴案例采用RCA理論進(jìn)行分析，收集患者基本信息、投訴級(jí)別、投訴科室分布、投訴原因等信息，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過RCA分析得到引起醫(yī)療投訴的根本原因8條，分別為溝通不良，患者及家屬不理解，診療技術(shù)欠缺，責(zé)任心較差，服務(wù)態(tài)度較差，核心制度落實(shí)不到位，后勤保障不到位，搶救不到位。借助帕累托圖法描述醫(yī)療投訴內(nèi)容的分布并找出醫(yī)療投訴根因中的主要因素。最后，根據(jù)分析得到的醫(yī)療投訴特點(diǎn)和產(chǎn)生原因的結(jié)果，采用文獻(xiàn)研讀和專家咨詢的方法，為醫(yī)院防范和處理醫(yī)療投訴提出針對(duì)性意見。

        2.1 成立醫(yī)療投訴糾紛RCA專項(xiàng)小組，事件調(diào)查與資料收集

        根據(jù)RCA理論標(biāo)準(zhǔn)，小組成員以3~4 人為宜，不超過10人，固定小組成員應(yīng)具有醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、RCA 理論的運(yùn)作、與事件涉及的臨床知識(shí)有扎實(shí)的基礎(chǔ)，因此任命醫(yī)患溝通辦公室主任為組長(zhǎng)和長(zhǎng)期在一線的行政質(zhì)控人員為固定小組成員。其他成員，根據(jù)不同事件發(fā)生情況，臨時(shí)抽調(diào)各科室一線專家組成RCA 專項(xiàng)小組。對(duì)嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度低的醫(yī)療投訴案例，由醫(yī)患溝通辦公室的人員單獨(dú)進(jìn)行分析。專項(xiàng)小組成立后展開調(diào)查，調(diào)查時(shí)間涵蓋為患者就診全過程，進(jìn)行相關(guān)資料的收集，包括門診記錄、住院病歷、手術(shù)記錄， 以及患者及家屬和醫(yī)護(hù)人員雙方訪談?dòng)涗浀取?/p>

        2.2 尋找直接原因

        對(duì)發(fā)生的投訴糾紛事件進(jìn)行整理，找出發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因，采用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來(lái)尋找近端原因。近端原因按照分類原則作初步分析和必要措施，并及時(shí)介入，以免產(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果。

        2.3 確定根本原因

        根據(jù)RCA 理論的篩選標(biāo)準(zhǔn)：辨別是根本原因還是近端原因，當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問題還會(huì)發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除， 若再有相同誘發(fā)因素，還會(huì)有類似問題發(fā)生嗎？   答“是”為近端原因，答“否”為根本原因，以此從近端原因中篩選出根本原因。

        2.4 制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃

        根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，采用文獻(xiàn)研讀和專家咨詢的方法， 制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。

3      討論與分析

        依據(jù)RCA理論，對(duì)176醫(yī)療投訴案例進(jìn)行逐一的根本原因分析，整合同類原因后，得到引起醫(yī)療投訴的主要原因8條。其中，溝通不良82例次，占46.59%；患者及家屬不理解50例次，占28.41%；診療技術(shù)欠缺25例次，占14.20%；責(zé)任心較差9例次，占5.11%；服務(wù)態(tài)度較差5例，占2.84%；核心制度落實(shí)不到位3例，占1.70%；后勤保障不到位1例次，占0.57%；搶救不到位1例次，占0.57%。通過帕累托圖法分析之后，溝通不到位，患者及家屬不理解是A類原因，診療技術(shù)欠缺是B類原因（見下圖）。

        通過分析得知產(chǎn)生醫(yī)療投訴根本原因主要是以下三條。

        3.1溝通不良

        醫(yī)患糾紛的首要原因產(chǎn)自于溝通不良：（1）溝通不到位。①對(duì)診療的注意事項(xiàng)未進(jìn)行指導(dǎo)或指導(dǎo)內(nèi)容不詳細(xì)；②對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后，以及可能存在風(fēng)險(xiǎn)及意外情況未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明；③對(duì)診療方法可達(dá)預(yù)期目標(biāo)的局限性及采取此診療方法的必要性未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明或溝通不到位；④對(duì)診療過程中需自費(fèi)的藥品及耗材未進(jìn)行說(shuō)明或說(shuō)明不到位。（2）溝通技巧欠缺：①對(duì)患者的多次、重復(fù)提問，顯露不良情緒，溝通用詞、聲音語(yǔ)調(diào)未注意；②醫(yī)護(hù)人員僅僅關(guān)注了患者的病情，對(duì)病人缺乏人文關(guān)懷；③存在“以患者為中心”的服務(wù)理念淡薄現(xiàn)象。

        3.2患者及家屬不理解

        患者及家屬不理解主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

        （1）專業(yè)知識(shí)方面：患者及家屬中鮮有醫(yī)學(xué)相關(guān)背景，大多數(shù)投訴情況下，患者可能對(duì)醫(yī)方從專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)角度歸因?yàn)檎５脑\療結(jié)果當(dāng)做醫(yī)方診療失誤或事故。如患方認(rèn)為沒有達(dá)到預(yù)期的效果，或未見病情好轉(zhuǎn)、以及遇到康復(fù)等待時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知偏差。

        （2）工作流程方面：患者對(duì)于醫(yī)院規(guī)定的工作流程不理解，如按照規(guī)定上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。上級(jí)對(duì)下級(jí)可修改一般及危重的文字材料，不能修改數(shù)據(jù)，修改必須在72 小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)患者家屬看見護(hù)士補(bǔ)充記錄、重新謄清時(shí)便認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員修改病案。

        （3）文件制度方面：患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的文件了解程度較低，容易在與醫(yī)務(wù)人員溝通過程中產(chǎn)生矛盾。如當(dāng)前隨著納入醫(yī)保體系的人員種類增多，范圍擴(kuò)大，有些費(fèi)用隨著醫(yī)院等級(jí)不同，支付標(biāo)準(zhǔn)也不相同，這就造成部分前來(lái)就診或報(bào)銷的患者不理解，誤認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作人員收費(fèi)出錯(cuò)或醫(yī)院亂收費(fèi)。

        3.3 診療不到位

        診療技術(shù)欠缺在176 例中占14.20%，需持續(xù)關(guān)注整改。主要存在三個(gè)問題：

        （1）診療操作不規(guī)范：未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行操作，容易造成院內(nèi)感染、醫(yī)療事故等不良事件的發(fā)生。

        （2）診療技術(shù)欠缺：如醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)期間，由于自身臨床技術(shù)水平欠缺，造成患者術(shù)后不良反應(yīng)。

        （3）對(duì)患者的病情觀察不到位，容易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，造成病情延誤，甚至加重患者病情。

4      對(duì)策

        經(jīng)過醫(yī)療投訴根因分析之后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴事件在很大程度上是可以避免的，因此，采取“預(yù)防為主，防治結(jié)合，提高綜合服務(wù)能力”策略，提出參考性意見。

        4.1預(yù)防為主

        4.1.1成立臨床+行政雙質(zhì)控小組（PDCA）。根據(jù)十八項(xiàng)核心制度等規(guī)章制度，制定關(guān)于電子處方、病歷書寫、圍手術(shù)期管理、不良事件報(bào)告等方面的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)表，并規(guī)范檢查的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確立實(shí)施方法和操作辦法，對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行定期和不定期考核，對(duì)質(zhì)量控制的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和反饋。根據(jù)反饋結(jié)果，每季度篩選出重點(diǎn)科室作為重點(diǎn)考察、詳細(xì)評(píng)估、嚴(yán)肅整改對(duì)象，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，實(shí)行“責(zé)任劃定、優(yōu)獎(jiǎng)劣罰”的辦法，督促醫(yī)、護(hù)、技人員規(guī)范自身操作，減少醫(yī)院不良事件的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

        4.1.2進(jìn)行CPD教程訓(xùn)練，進(jìn)行思想轉(zhuǎn)變、排查。CPD，即ContinuingProfessionalDevelopment（持續(xù)專業(yè)發(fā)展），是思想和技術(shù)的結(jié)合，重點(diǎn)是樹立明確的結(jié)果，幫助管理自己的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)，超越任何初始訓(xùn)練，同時(shí)也是一個(gè)記錄和反思學(xué)習(xí)、發(fā)展的過程。醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)化被動(dòng)處理為主動(dòng)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在驅(qū)動(dòng)去改善自己薄弱環(huán)節(jié)或是做得不到位的地方，不論在醫(yī)學(xué)人文方面還是診療技術(shù)方面，醫(yī)、護(hù)、技人員轉(zhuǎn)變思想，主動(dòng)排查、反思自身問題，針對(duì)自身問題進(jìn)行整改。主管部門可提供專業(yè)發(fā)展概述，幫助醫(yī)生找出自身技能與發(fā)展目標(biāo)之間的差距，促使醫(yī)生主動(dòng)向投訴率低或無(wú)投訴的人員學(xué)習(xí)、請(qǐng)求指導(dǎo)。在學(xué)習(xí)的過程中，醫(yī)、護(hù)、技人員記錄自己的成就、進(jìn)步、反思總結(jié)，從而進(jìn)一步提高自身內(nèi)在知識(shí)及外在能力。

        4.2防治結(jié)合

        4.2.1正確對(duì)待投訴，積極處理問題。醫(yī)院對(duì)待投訴的態(tài)度直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展。如能妥善處理糾紛、投訴，則將反敗為勝，給醫(yī)院帶來(lái)好的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益；如果處理不當(dāng)，則會(huì)直接損害醫(yī)院聲譽(yù)，造成損失。因此正確對(duì)待，直面問題，積極處理，將投訴看作機(jī)遇，借不利局面凸顯醫(yī)院良好的服務(wù)態(tài)度，才能為醫(yī)院塑造良好聲譽(yù)，創(chuàng)造更好的效益。此外，醫(yī)患溝通人員在溝通過程中應(yīng)認(rèn)真、耐心地聽取患者傾訴，釋放投訴患者或家屬的不良情緒，并從中可以洞察潛在需求和最終訴求，從而有針對(duì)性地處理。

        制定醫(yī)療投訴處理路徑。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思想，糾紛投訴辦公室及臨床醫(yī)務(wù)人員可對(duì)已發(fā)生的投訴案例進(jìn)行原因分類，針對(duì)處理流程、解決方式、細(xì)節(jié)等進(jìn)行回顧性梳理，制定出最佳的醫(yī)療投訴處理路徑，什么樣的投訴，該怎么處理，該找哪些人協(xié)助處理，各個(gè)聯(lián)絡(luò)員的電話等等，可供以后發(fā)生的醫(yī)療投訴事件借鑒，不斷推進(jìn)患者投訴處理制度化、規(guī)范化、流程化，快速解決患者的投訴問題，提高患者滿意度。

        4.3提升綜合服務(wù)能力

        4.3.1提升醫(yī)學(xué)人文服務(wù)能力。醫(yī)院可采取“教育、實(shí)踐、激勵(lì)”三步走措施提高醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文服務(wù)質(zhì)量。一是院方組織，提供醫(yī)患溝通學(xué)集體授課、CBL分析、情景模擬等教學(xué)；二是定期組織干部考察觀摩；三是對(duì)于零投訴、或者對(duì)非醫(yī)源性投訴妥善處理的醫(yī)務(wù)人員、科室進(jìn)行嘉獎(jiǎng)，從而大規(guī)模提升醫(yī)護(hù)醫(yī)學(xué)人文服務(wù)能力。

        4.3.2提高醫(yī)學(xué)技術(shù)水平。提高醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量的生命線，診療技術(shù)水平是病人選擇醫(yī)院的先決條件。醫(yī)院可通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展“外派學(xué)習(xí)、名師引進(jìn)、青年培養(yǎng)”的人才培養(yǎng)模式，不斷提高醫(yī)生診療水平，減少因診療技術(shù)引起的醫(yī)療糾紛和投訴。

        4.3.3加強(qiáng)后勤保障服務(wù)能力。隨著生活水平提高，病人就診體驗(yàn)要求也不斷提高，對(duì)于診療環(huán)境及布局、食堂飲食、醫(yī)療設(shè)備、病房條件等都有了較高的要求，這就需要醫(yī)院后勤走入臨床、走入群眾，定期巡查，了解患者需求，排除安全隱患。

5      成效

         2017年1—10月份醫(yī)療安全（不良）事件212起，同比上升52.5%；其中Ⅰ級(jí)事件9起，同比下降26.3%；Ⅱ級(jí)事件12起，同比下降15.3%。醫(yī)務(wù)人員的糾紛預(yù)防意識(shí)大大提高，Ⅰ、Ⅱ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件在下降。2017年1—10月共發(fā)生投訴糾紛40例，較2014年—2016年同期相比下降16.7%，補(bǔ)償金額同期下降44%。

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